Aids in Congo-Brazzaville

Met gierende banden komt de taxi op me af rijden. De auto rijdt achteruit maar dat zou je aan de snelheid niet aflezen. Mijn vragende blik was honderd meter verderop in het half geasfalteerde straatje juist geïnterpreteerd. Ik zocht inderdaad een vervoersmiddel. De chauffeur is blijkbaar bang voor concurrentie. ‘Waar wilt u naar toe?’ Als ik hem antwoord dat ik een afspraak heb in het ‘Nationaal Instituut voor de strijd tegen Aids’ fronst hij zijn wenkbrauwen.
Dit verbaast me niet want hier in Congo-Brazzaville is HIV een ziekte die grote angst inboezemt. De eerste associatie met het virus is de dood. Behandeling is op een aantal plaatsen in het land mogelijk maar de beschikbaarheid van medicijnen is nog lang niet voldoende en zeker niet overal bekend en geaccepteerd. Het bestaan van de ziekte wordt zelfs nog vaak ontkend. Dit is niet bepaald in overeenstemming met de realiteit: In het stadje Pokola is volgens de laatste metingen 12% van de populatie geïnfecteerd met HIV. Tijdens de vijf maanden dat ik er als tropenarts werk, ben ik slechts één persoon tegengekomen die buiten het ziekenhuis openlijk durft te vertellen dat ze HIV positief is.
We passeren het enorme gebouw van het Universiteitsziekenhuis. De afgebladderde facade staat in schril contrast met de blinkende SUV's. Iets verderop rijden we langs een oud pompstation met op de achtergrond een nieuw hotel.



De tegenstelling doet me denken aan het ziekenhuis van Ouesso, de departementale hoofdstad van de Sangha regio aan de grens met Kameroen. Het ziekenhuis in Ouesso is het referentieziekenhuis voor 100.000 mensen.


Het ziekenhuis in Ouesso

Zonder elektriciteit, met bijna geen medicijnen en een operatiekamer met open ramen en een operatietafel die niet meer schoon te krijgen is vanwege de kapotte bekleding met oud opgedroogd bloed.

Op een steenworp afstand van dit ziekenhuis is de afgelopen maanden een modern nieuw bankgebouw uit de grond gestampt met in alle kamers airconditioning.


Het bankgebouw in Ouesso

Begint men hier met het bouwen van een bankgebouw in de veronderstelling dat de economische vooruitgang en volksgezondheid vanzelf zullen volgen?

Dankzij olievelden en tropische hardhout is er in Congo-Brazzaville geen gebrek aan geld. Hier in het rijke deel van de hoofdstad rijden de allernieuwste Toyota landcruisers in file door de straten. Daarentegen zijn de sociale voorzieningen en gezondheidszorg voor de gemiddelde Congolees zeer beperkt. Vier miljoen inwoners in een land dat acht keer zo groot is als Nederland. Daar zou je met al dat oliegeld best wat van kunnen maken. Volgens het ontwikkelingsprogramma van de Verenigde Naties leeft in Congo-Brazzaville echter 42,3% van de bevolking onder de armoedegrens.

De medische zorg wordt bij gebrek aan goede publieke gezondheidszorg grotendeels gedomineerd door een alternatief circuit: Traditionele genezers, sjamanen en dubieuze artsen met privé klinieken. Zij geven patiënten de informatie die ze willen horen: ‘Hier heb je een paar goede tabletten die je drie dagen moet slikken. Daarna komt alles goed.’ Het vrije marktmechanisme zonder vrije kennisoverdracht en zonder controle op kwaliteit. Met deze strategie verdien je als zorgaanbieder makkelijk veel geld. Voor patiënten met HIV heeft de ontkenning van hun chronisch probleem minder gelukkige gevolgen.

De chauffeur is ongeduldig. Hij rijdt 90 km per uur binnen ‘de bebouwde kom’ en neemt de nodige risico’s om zo veel mogelijk auto’s in te halen. Als we moeten stoppen omdat de weg tijdelijk is afgezet voor het transport van een delegatie overheidsfunctionarissen, kijkt hij me nog eens fronsend aan. ‘Ben je dokter?’ vraagt hij. Ik knik instemmend en vertel hem dat ik in het ziekenhuis in Pokola werk, een stadje in de regenwouden in het noorden van het land. Ik ben namens mijn lokale werkgever en de Nederlandse NGO Pharmaccess in de hoofdstad om steun te vragen voor het voorkomen en behandelen van AIDS in Pokola. De man is duidelijk niet onder de indruk en schudt zijn hoofd: ‘Dankzij jullie dokters vertelt men tegenwoordig op scholen dat je seks mag hebben met een condoom en daarom doet iedereen het al voor het huwelijk. Doordat het condoom vaak scheurt hebben we nu ook nog eens AIDS’. Hij heeft blijkbaar naar de paus geluisterd. In de verte komt het ‘Instituut voor de strijd tegen AIDS’ in zicht dus ik zie maar even af van een lange discussie. Het is eigenlijk al hoopgevend dat hij tenminste niet volledig ontkent dat AIDS bestaat, bedenk ik optimistisch.
Hij is echter nog niet uitgepraat en nadat ik ben uitgestapt roept hij me dichterbij om op fluisterende toon zijn verhaal te vervolgen. Effectief maakt hij mijn eerdere positieve gedachte volledig ongedaan: ‘In 2003 had ik een longontsteking. De arts die me behandelde vertelde me dat mijn HIV test positief was. Ik geloofde hem niet en dat was maar goed ook. De tweede arts die ik bezocht verzekerde me gelukkig dat het niet waar was. Ik had helemaal geen HIV.'
Ik zie nu pas hoe slecht zijn lichamelijke conditie is, goed gecamoufleerd door een net pak met schoudervulling, maar ik krijg niet de kans te reageren: De chauffeur ziet plotseling in de verte een potentiële klant langs de weg staan. Hij geeft een haastige groet en rijdt met en ronkende moter de straat uit.
Voordat ik de deur van het 'Instituut voor de strijd tegen AIDS' binnenga, zie ik de stofwolk achter de taxi verwaaien in een groep scholieren, wachtend op de bus. De toekomst voor mijn chauffeur ziet er somber uit: Hij is nu nog de ideale patiënt voor geldzoekende louche hulpverleners want een antibiotica kuur helpt vaak tijdelijk en hij zal altijd terugkomen met een nieuw probleem. Uiteindelijk gaat hij als z'n afweer genoeg is onderdrukt gewoon dood. Doorverwijzen naar de HIV kliniek waar alle medicijnen voor de patiënt gratis zijn, is voor de hulpverlener een verlies aan inkomsten. Voor de patiënt zou het zijn leven redden.

Voor die kinderen die netjes in uniform bij de bushalte staan te wachten gaat er hopelijk veel veranderen de komende jaren. Ik blijf optimistisch hopen dat na het bouwen van de bank in Ouesso en een nieuwe luchthaven in Brazzaville, investeringen in betere gezondheidszorg snel zullen volgen. Als ik vanmiddag op audiëntie mag bij de Directeur Generaal van de Volksgezondheid zal ik het onderwerp nog eens tactisch op de politieke agenda proberen te krijgen...

Sah

Ik zag haar vijf weken geleden voor het eerst: Een meisje van zeven jaar oud, vel over been met een schimmelinfectie van de huid, hoestend aan de hand van haar moeder in de gang van het ziekenhuis. Nu, vier weken later realiseer ik me dat ze medisch gezien zeker niet mijn moeilijkste patiënte was maar dat ik haar toch niet heb kunnen behandelen. Haar situatie geeft een beeld van de omvang van het HIV probleem hier en confronteert me genadeloos met de grenzen van wat ik hier als arts kan bereiken.

In het ziekenhuis van het dorp Pokola in het noorden van Congo-Brazzaville heb ik de afgelopen maanden veel verschillende zieken behandeld. Er waren doodsaaie malaria patiënten, eenvoudige snijwonden, spanningshoofdpijn en andere problemen die je op je ruggenmerg kan oplossen. Er waren ook veel gecompliceerde ziektegeschiedenissen met een dramatische afloop waarvoor we alles uit de kast haalden, maar waarbij 'alles' in deze Afrikaanse 'low resources setting' niet voldoende bleek. Geneeskunde in Congo heeft zijn beperkingen. Daar was ik op voorbereid tijdens mijn opleiding tot tropenarts en dus weet ik dat een jonge vrouw met borstkanker vaak doodgaat door te late detectie van de tumor en gebrek aan chemo –en radiotherapie. Ik begrijpt dat hartchirurgie niet mogelijk is voor een kind met een aangeboren hartafwijking. Technische en materiële tekortkomingen zijn moeilijk maar ik kan me er overheen zetten. Bij Sah is het echter anders. Haar probleem zou ik kunnen behandelen maar het lukte me tot nog toe niet.

Toen ik haar die ochtend in de gang in het ziekenhuis voor het eerst zag, kreeg ik van de verpleegkundige ingefluisterd dat haar moeder HIV heeft. Haar moeder heeft een ziektegeschiedenis die typerend is voor veel HIV-patiënten hier: Vijf jaar geleden bleek een HIV test positief en kort daarna is ze in ons ziekenhuis begonnen met AIDS-medicijnen. Op advies van ‘wijze mannen’ in het dorp stopte ze een paar maanden later echter weer met de behandeling. Ze zouden haar hebben verzekerd dat ze helemaal geen HIV had en bovendien was er een het gerucht dat iedereen die een moeilijk probleem heeft in ons ziekenhuis automatisch de diagnose AIDS krijgt. Ze is de afgelopen jaren daarom niet meer op controle in het ziekenhuis teruggekomen.

Samen met onze gespecialiseerde verpleegkundige - zij heeft zelf HIV en is de enige persoon die ik in Congo ben tegengekomen die dit in het openbaar durft te vertellen - probeerden we die ochtend in mijn spreekkamer uit te leggen dat we Sah moeten testen voor HIV. Ze weigerde echter te accepteren dat HIV de oorzaak zou kunnen zijn van de ziekte van haar kind. Ze kon niet geloven dat zij het virus, tijdens de zwangerschap, bevalling of borstvoeding, kan hebben overgedragen aan haar dochter. Sah was echter duidelijk erg ziek en uiteindelijk vond haar moeder het goed dat we een HIV test zouden doen en dat Sah zou worden opgenomen in het ziekenhuis. De HIV test bleek positief en als gevolg van de HIV-infectie had Sah nauwelijks nog afweercellen. Een CD4 getal van 15. Bacteriën, schimmels, parasieten en andere virussen hadden vrij spel. Ik had me erop voorbereid er met haar moeder over praten maar tijdens de zaalvisite bleken Sah en haar moeder die middag niet meer aanwezig op de afdeling in het ziekenhuis. Ze hadden blijkbaar geen vertrouwen.

In het noorden van Congo was ons ziekenhuis de afgelopen jaren een van de weinige ziekenhuizen met een speciaal programma voor HIV/AIDS. Dat bleek niet voldoende: In 2008 verdween in Pokola 39 procent van de mensen met HIV na het stellen van de diagnose uit het zicht van medische controles en behandeling. Bovendien is het nog niet gelukt ook maar een kind met HIV onder controle te houden. Om de situatie te verbeteren hebben we de afgelopen maanden een programma opgezet om de kennis over HIV te vergroten en de angst bij de bevolking te verminderen. Bovendien hebben we gerichte trainingen georganiseerd voor het ziekenhuispersoneel. Er is nu een relatief goed getraind team met gratis HIV-testen en gratis AIDS-medicijnen. Medicijnen waarmee Sah zou kunnen blijven leven.

Sah liet me die ochtend niet meer los. In gedachten zag ik haar fragiele lichaampje steeds weer aan de hand van haar moeder door de gang lopen. Ik besloot in een vlaag van verstandsverbijstering dat ik het dit keer niet zou laten gebeuren. Ik had mezelf nog zo voorgenomen om niet de held te gaan uithangen hier bij de zielige hongerbuikjes in Afrika. Dat lukte tot nu toe best redelijk. Er zijn veel patiënten uit zicht verdwenen zonder dat ik hen achterna ben gegaan.

De HIV-verpleegkundige kende de grootvader van Sah die op de markt horloges repareert dus besloot ik haar te gaan zoeken. De grootvader zat tussen de horloges op zijn marktkraam hardop te bidden toen ik aankwam. Na het gebed nam hij me mee naar een marktkraam iets verderop waar zijn dochter palmnoten stond te verkopen. Zijn kleinkind Sah, lag tussen de stellages te slapen op de grond. Zwijgend pakte haar moeder de noten weer in toen ik uitlegde dat ik hen mee wilde nemen naar het ziekenhuis om verder te praten. Om ons heen ging het niet bepaald ongemerkt voorbij dat de dokter naar de markt is gekomen en een menigte stroomde samen. Ik twijfelde of het wel goed was zo maar ik kon nu niet meer terug. Sah was veel zieker dan enkele dagen eerder. Ze kon niet meer lopen en werd door haar moeder de auto ingedragen.

Toen ik in mijn spreekkamer nog eens stap voor stap de situatie probeerde uit te leggen lag Sah uitgeput op haar moeders schoot. Ik vertelde haar moeder nogmaals dat haar kind medicijnen nodig heeft om te overleven. Terwijl ik praatte bleef Sah me met een indringende blik aankijken. Zou ze het een beetje begrijpen? De moeder leek wel weer in te zien dat er een probleem was maar ze wilde nog steeds niets weten van een opname in het ziekenhuis en zeker niets van HIV. Terwijl de verpleegkundige het verhaal nog eens verduidelijkte in het Lingala, de lokale taal, die de moeder wellicht beter zou begrijpen, begon Sah over te geven. Ik zat verlamd in mijn stoel te kijken. Ook de moeder bleef zitten zonder te reageren. Het vocht stroomde langzaam richting het laagste punt van de kamer onder mijn bureau. Het was een tijd stil in de spreekkamer. Sah pakte de rok van haar moeder om haar mond schoon te vegen en keek me vervolgens vragend aan. Wat kon ik nog zeggen? We bleven elkaar zwijgend aankijken. Ik pakte de mouw van mijn witte jas en veegde -ik kon het verdomme niet aanzien- een traan van mijn gezicht. Toen ik opkeek zag ik tot mijn verbazing een voorzichtige glimlach op het gezicht van Sah.

Het leek er even op dat we haar moeder die ochtend konden overtuigen. Ze wilde ons uiteindelijk de kans geven te laten zien dat Sah beter zou worden met antibiotica en HIV-medicatie. Maar het liep anders dan we hoopten. Twee dagen bleef Sah in het ziekenhuis en nam ze trouw zelf haar medicijnen. Daarna was ze opeens weer verdwenen en sindsdien niet meer teruggezien.

Ik hoopte dat ze uit zichzelf weer zou langskomen in het ziekenhuis maar het gebeurde niet. Nu vijf weken later ben ik opnieuw op weg om haar te zoeken. Is het nog reëel wat ik probeer te bereiken? Kan ik niet beter andere patiënten gaan behandelen? Misschien is dat waar maar toch twijfel ik geen seconde als ik de markt weer oploop waar in de verte de vrouwen hun palmolienoten verkopen.