Het wonder van de navelstreng

Met adequate spoedeisende hulp kan je mensen die plotseling levensbedreigende situatie verkeren vaak nog redden.  Daar zijn de meeste artsen en verpleegkundigen over de gehele wereld het wel over eens, dacht ik.  Hier in de binnenlanden van Congo-Brazzaville is dat geloof echter minder sterk aanwezig. Toen ik er tien maanden geleden net als arts was begonnen te werken kon ik het bijna niet geloven toen er een verpleegkundige mijn spreekkamer kwam binnensloffen en vervolgens na een inleiding over de thermometers die op waren terloops ook nog meedeelde dat er een patient op zaal lag die zijn laatste adem aan het uitblazen was en waarschijnlijk snel zou overlijden. 
Ze bleek gelijk te krijgen want toen ik ter plekke was kon ik bij een driejarig kindje dat 's morgens was opgenomen met ernstige malaria alleen nog de vaststellen dat er inderdaad geen ademhaling of hartactie meer was.  Vervolgens was ik door hevige emotionele reactie van de familie zelf ook teveel van slag om nog te proberen het kind te reanimeren... 
Dat er dingen gedaan hadden kunnen worden om dit overlijden te voorkomen was een onderwerp dat taboe was onder de verpleegkundigen. De invloed van de snelle geneeskundige actie op de kans van genezing in dergelijke gevallen was in hun ogen erg laag en achteraf waren er altijd excuses:

'Er viel niets meer aan te doen. Het creëert valse hoop.'
'De familieleden willen de medicijnen die je op z'n moment gebruikt als de patiënt toch overlijdt daarna niet meer betalen.'
'Er waren nog andere patienten die verzorgd moesten worden'


Ik kwam er achter dat het een diepgeworteld probleem was:
De verpleging weigerde openlijk om zuurstof te geven aan een kortademige patiënt met een zware longontsteking omdat de familie hen daarna zou beschuldigen de patiënt te hebben vermoord en toen ik zelf met de zuurstoffles de zaal opliep begonnen de familieleden meteen te huilen toen ze me zagen aankomen. Achteraf begreep ik dat zuurstof zo zelden werd gegeven en alleen in zulke uitzichtloze situaties, dat men dacht dat een patiënt zeker zou overlijden als er zuurstof binnengebracht werd. 

Oorzaak en gevolg. Het is een onderwerp dat ik geregeld bespreek tijdens de ochtendoverdracht want de werkelijke verbanden zijn niet eenvoudig te herkennen als je als verpleegkundige nooit een echte opleiding hebt gehad. Ik heb het hier 'la regle 1-2-3' genoemd en bij de overdrachten bespreken we regelmatig de mogelijke vergissingen in de conclusies:

1. Een vrouw komt met vage klachten zoals hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid of moeheid
2. Je meet een te hoge bloeddruk
3. De klachten worden veroorzaakt door een plotseling gestegen bloeddruk: een zogenaamde 'crise hypertensif'

De ongeschreven regel van het team was dat de diagnose 'crise hypertensif' behandeld moet worden met een sterke plaspil en paracetamol. Als de hoofdpijn de volgende dag was verdwenen en de bloeddruk wat lager, kon de patiënt dus weer zonder medicijnen weer naar huis. Je kan op je klompen aanvoelen dat er behoorlijk wat patienten zijn die regelmatig in het ziekenhuis moeten worden opgenomen met een aanval van hoge bloeddruk. Mijn alternatieve uitleg van dit probleem werd hier niet meteen begrepen maar langzaam groeit nu het besef dat hoge bloeddruk een chronische aandoening is die continue behandeling vereist vanwege de op de lange termijn ernstige gevolgen. En dat de vage klachten van de patiënt en de hoge bloeddruk dus meestal niets veel met elkaar te maken hebben....

In het dorp vertelde een marktkoopman mij dat het ziekenhuis echt heel slecht was en dat ik er nodig verbeteringen moet doorvoeren. Hij haalde de volgende redenering aan:

1: Moeder was erg ziek en werd door een sjamaan behandeld in het dorp
2: Omdat ze niet beter werd droeg men haar naar het ziekenhuis waar ze kort na aankomst overleed
3. Je moet als je erg ziek bent niet naar het ziekenhuis gaan want daar ga je dood

Dit voorbeeld klinkt bizar maar omdat veel ernstig zieke patiënten te laat naar het ziekenhuis komen is het voor hen vaak de waarheid en wordt het ziekenhuis gemeden tot op het laatste moment waarmee de vicieuze cirkel zich sluit.

Tsja. Daar sta je dan als net afgestudeerde tropenarts vol idealen. Je bent hier niet gekomen om alles te laten zoals het is maar veranderen valt niet mee. De overtuigingen van de mensen hier zijn ontstaan uit hun interpretatie van veel ervaringen. Boekenkennis is er nauwelijks, bijscholing is een ongekende luxe, en discussies met collega's uit andere ziekenhuizen door de geisoleerde ligging midden in het oerwoud praktisch niet mogelijk. Gelukkig zijn er in het team niet veel ja-knikkers maar verdedigen ze de reden van hun beleid met verve. Zo krijg ik in elk geval inzicht in de situatie. Uiteindelijk zullen echter niet alleen nieuwe argumenten van mij tijdens onze discussies, maar vooral nieuwe interpretaties van hun ervaringen met patiënten de grootste bijdrage leveren aan de verbetering van de zorg.

Dat geldt overigens net zo goed voor mijzelf. Ik leer hier ontzettend veel. Bijvoorbeeld infusen prikken bij babies en de verdovingstechniek met ketamine voor de chirurgische ingrepen. Soms is het echter lastig te bepalen welke consequenties je moet trekken uit wat je leert van het werk en leven hier: Enkele maanden geleden stond ik na een moeilijke bevalling een baby te reanimeren en merkte dat ik na vijf minuten opeens alleen stond. Iedereen had het al opgegeven en was doorgegaan met werken. Toen ik twee dagen later triomfantelijk mijn gelijk wilde halen omdat het kind nog leefde, kreeg ik als antwoord van de verloskundige dat het resultaat wel mooi lijkt maar dat het kind nu hoogst waarschijnlijk een debieltje zal worden. En die worden ergens in een schuurtje achtergelaten om te overlijden zodra dat de abnormale ontwikkeling duidelijk wordt... 'Een kind doet het als het geboren wordt of het doet het niet. Dat moet je accepteren'. Een dag later stopte de moeder de behandeling en liep weg uit het ziekenhuis. Een week later bleek het kind thuis te zijn overleden. Zonder opvanghuizen voor gehandicapten was het risico voor de ouders waarschijnlijk te groot.

Maar moet je daar als verpleegkundige of dokter aan toegeven en dus niet reanimeren?

Ik ga hier zeker veel minder ver in het doorvoeren van behandelingen in uitzichtloze situaties maar wat is uitzichtloos? De verpleging heeft hier zeker niet altijd gelijk op dat gebied. Meestal is er een gebrek aan kennis of zijn er onvoldoende middelen. Maar vaak ook moet er flink tegen de stroom van hun argumenten ingeroeid worden omdat die stroom bepaald door de richting van de minste weerstand: er wordt gezocht naar argumenten om de werkdruk te verlagen en daarbij worden arbeidsintensieve behandelingen met lage kansen op een goede uitkomst liever vermeden. Dat noemen we ook hier luiheid.

Ondertussen ben ik het geloof in spoedeisende hulp nog niet verloren. Al werd dat geloof wel vaak op de proef gesteld omdat je het vaak gewoon niet alleen kan doen. Maar de adrenaline die door je heen stroomt als je voor een acute levensbedreigende situatie staat en snel en adequaat moet handelen is een van de redenen dat ik dokter ben geworden. Het gevoel dat je met een team in volle concentratie alles in het werk stelt om een patient te redden. Dat is waar je het voor doet. 
Ik besteed dan ook veel tijd om het de assistenten en verpleegkundigen te leren wat je in spoedeisende situaties kan doen.  Nu begint het team het langzaam te begrijpen en word ik 's nachts dus ook vaker door hen gebeld als er een spoedgeval is. En ondanks dat de extra inspanning natuurlijk niet altijd een geheel genezen patiënt oplevert begint het besef te leven dat het zin heeft om ook voor 10 of 20 procent kans te vechten want de positieve ervaringen komen er meer en meer en bovendien worden die niet snel vergeten.

Wat helpt is als er een keer een klein wonder gebeurt.
Een situatie die gedoemd is slecht af te lopen heeft onverwachts een mooi einde. Zeker met dank aan de veranderde mentaliteit bij de assistenten en verpleegkundigen maar niet zonder een portie geluk ook.
Vandaag was het zo’n dag: Om half vijf ’s ochtends wordt ik gebeld door de assistent uit Kabo, een van onze klinieken in het oerwoud. Behalve het ziekenhuis hier zijn er vier basale gezondheidscentra die gesuperviseerd worden door de dokter uit Pokola. Kabo is een van die centra en bevindt zich op 90 kilometer afstand. Ik ben nog niet helemaal wakker als ik de telefoon opneem en ik heb de eerste drie zinnen niet goed verstaan maar aan de toon hoor ik dat het om een spoedgeval gaat. Als de assistent zijn verhaal herhaalt begrijp ik dat hij naast een vrouw zit die aan het bevallen is van haar eerste kind. De assistent ontdekte dat de navelstreng al naar buiten komt terwijl de weeën pas net begonnen zijn. De assistenten en verloskundigen hebben twee weken geleden een cursus verloskunde gehad van een Nederlandse verloskundige. De assistent uit Kabo weet zich te herinneren dat de enige optie in deze situatie een keizersnede is. Ik stel nog een paar vragen om de situatie goed in te schatten. Het kind blijkt nog te leven maar zal op de normale manier niet levend ter wereld kunnen komen. Ik ben wakker. Maar wat te doen? Een keizersnede in het gezondheidscentrum in Kabo is niet mogelijk. De patiënte naar Pokola vervoeren in het regenseizoen over 90 km onharde weg in slechte staat....?

Ik hoor mezelf al instructies geven voordat ik ben begonnen met een afweging maken. We moeten het proberen. De patiënt moet in ‘la position genou-pectorale’ Dat wil zeggen: op de knieën met ook de schouders op de grond om ervoor te zorgen dat het hoofd van het kind weer naar binnen zakt en de navelstreng niet dichtdrukt zodat het kind bloed uit de placenta kan blijven ontvangen. Vervolgens moet er een middel gegeven worden om de weeën te stoppen. Tien ampullen in een infuuszak en dan 40 druppels per minuut door het infuus laten stromen. Vervolgens moet er een 4x4 gevonden worden om de patiënte te vervoeren in dezelfde positie. Anderhalf uur later in het ziekenhuis vertel ik het verhaal aan het team tijdens de ochtendoverdracht. Terwijl ik uitleg wat er moet gebeuren als de patient aankomt zie een van de assistenten alvast een alternatieve werkindeling maken zodat de spoedoperatie direct kan beginnen. Als ik de assistent die het materiaal voor de operatie beheert wil vragen de OK voor te bereiden blijkt hij al te zijn vertrokken. Ik moet toegeven dat ik niet veel hoop heb dat het kind nog leeft maar het fanatisme van het team is mooi om te zien.

Na de overdracht begin ik zoals gebruikelijk met de zaalvisite. Als ik aan de derde zaal toe ben is er nog geen nieuws. Het is tien uur. Het telefoonnetwerk doet het niet. Als ik om half 11 op de postoperatieve afdeling met mijn stethoscoop de buik van een gisteren geopereerde buikvliesontsteking beluister zie ik plotseling iedereen naar buiten lopen. Ik haal de stethoscoop uit mijn oren en hoor de verpleegkundige roepen dat de vrouw is aangekomen. Op de gang zie ik haar in de verte het ziekenhuis binnenlopen. Lopen...?! Dat is dus net niet de bedoeling als je de navelstreng wil openhouden. Snel zorg ik ervoor dat ze op een bed in de voorgeschreven houding ligt. Ik heb er niet veel vertrouwen in maar je weet het nooit. Voorzichtig tast ik de navelstreng af of de hartslag van het kind nog voelbaar is. Ik voel niets helaas. Tsja, dat was ook eigenlijk wel te verwachten. Voor de zekerheid probeer ik het hoofd van het kind terug te duwen en terwijl ik dit doe komen de pulsaties in de navelstreng langzaam terug. Het is ongelooflijk maar waar. Tergend langzaam klopt het hartje, maar het kind lijkt nog te leven. Ik vraag een verpleegkundige mijn positie over te nemen om met haar hand het dichtdrukken van de navelstreng te voorkomen. Ondertussen installeren we de patiënte voor de keizersnede. Even later staat het team in operatiekleding klaar, liggen de instrumenten op tafel en is de patiënte onder zeil. De verpleegkundige zit op een kruk onder de tafel om het hoofd van het kind naar binnen te blijven duwen en de monitor voor de hartslag van de moeder piept regelmatig. Verder is het stil. Nog even gaat de deur open: De verloskundige geeft aan dat ze klaar staat om het kind op te vangen met een handdoek en zuurstof. Dan begint de operatie. Voordat ik de baarmoeder opensnijd vraag ik de verpleegkundige die onder de tafel ligt om haar hand naar buiten halen aangezien ik anders in haar vingers zal snijden. Daar hebben we later erg om moeten lachen maar op het moment zelf blijft het stil. Iedereen wacht gespannen af. Een flinke jongen komt schreeuwend ter wereld met een hele dikke navelstreng. Die dikke navelstreng heeft hem gered. Samen met het adequate handelen van het team uit Kabo en Pokola.

Dat we zo zouden kunnen samenwerken had ik niet durven hopen toen ik hier 10 maanden geleden net was begonnen.

De mini-scanner

Ik word steeds nieuwsgieriger. In het verregende schoolschriftje dat mijn patiënt als medisch dossier heeft meegenomen, lees ik dat ook deze patiënt enkele dagen eerder een andere dokter heeft bezocht. Ik heb blijkbaar concurrentie. Dit is al de derde patiënt vanochtend. In het schriftje staat weer een lijst diagnoses met een opsomming van voor mij onbekende producten met een prijs ernaast. Dit keer staat er: Malaria, nierfalen, obstipatie, buiktyfus. Daaronder staat de lijst met 12 namen. Het lijken geneesmiddelen die zijn voorgeschreven. Geen van de namen van medicijnen zegt me iets maar de prijzen die er erbij staan gekrabbeld zijn indrukwekkend. Het totaal is meer dan twee keer het maandsalaris van de patiënt die bij het schriftje hoort. ‘Heeft u dat echt allemaal betaald?’ Vraag ik hem. Hij blijkt drie geneesmiddelen te hebben uitgezocht. De rest was te duur. Blijkbaar hadden de medicijnen nog niet het gewenste effect want hij komt vandaag bij mij met hetzelfde probleem: Nachtzweten en kortademigheid.

Ik werk in een gebied met 30 duizend inwoners in het tropisch regenwoud diep in de binnenlanden van Congo-Brazzaville. Dat ik hier een van de weinigen ben die de westerse geneeskunde uitoefent en dat er veel alternatieve geneeswijzen bestaan is me de afgelopen negen maanden dat ik hier werk wel duidelijk geworden. Het merendeel van de andere geneeswijzen laat zich echter niet zo makkelijk zien. Behalve verhalen van patiënten en littekens in de huid is er vaak weinig van terug te vinden. De kennis van de sjamanen is geheim en ze schrijven nooit iets op in de schriftjes van de patiënten dus het blijft vaak gissen wat ze precies uitvoeren. Wellicht zijn er ook methodes die tot genezing leiden maar ik zie natuurlijk alleen de patiënten waarbij eerdere behandeling niet werkte. Nu blijk ik in het dorp een nieuwe collega te hebben die wel iets opschrijft en bovendien de namen van westerse ziektes kent. Maar hoe komt deze dokter aan zijn diagnoses? En wat voor medicijnen schrijft hij voor? De patiënt geeft me het antwoord: De nieuwe dokter is een Congolees die diagnoses stelt met een mini-scanner en ziektes behandelt met Chinese medicijnen.

Het blijft even stil in de spreekkamer. Dit antwoord roept vooral nieuwe vragen bij me op. Mijn patiënt lijkt mijn nieuwsgierigheid te begrijpen want hij stelt voor om samen bij de nieuwe genezer langs te gaan. Hij is op zijn beurt benieuwd wat ik ervan vind en wil me laten zien hoe de scanner eruit ziet. Even later rijden we samen over de smalle zandwegen naar een wat afgelegen wijk waar op de gevel van een van de lemen huizen inderdaad ‘Medecine Chinoise, consultations avec mini-scanner’ staat geschreven.

De dokter die de Chinese geneeskunde uitoefent blijkt een Congolese man van middelbare leeftijd. In het verleden werd hij opgeleid in het universiteitsziekenhuis in de hoofdstad Brazzaville als ‘assistent sanitaire’. Enkele jaren geleden heeft hij een cursus gedaan bij Chinese dokters die hem hebben omgeschoold. Sindsdien is hij gestopt met de Westerse geneeskunde. Enthousiast vertelt hij dat de Chinese methode erg succesvol is. Hij heeft inmiddels klinieken geopend in drie verschillende steden in het land. Ik zie de gespannen gezichten van de wachtende patiënten voor zijn huis en ik voel zelf ook wel wat gezonde spanning. Wat zou het in godsnaam zijn, die scanner? Terwijl we zijn spreekkamer inlopen legt hij zijn manier van werken uit: Een anamnese en lichamelijk onderzoek zijn niet nodig. De mini-scanner geeft de diagnose. Het apparaat zit in een groen koffertje dat is verbonden met een accu. Ik mag als proefpatiënt plaatsnemen en mijn rechterhand op een kussentje in de koffer leggen. De man schakelt het apparaat aan waarna er een soort kermismuziek begint te spelen. Met een elektrode die verbonden is met het apparaat begint hij nu mijn linkerhand af te scannen naar mogelijke ziekten. Hij toont hierbij een plaatje van een hand met afbeeldingen van allerlei organen en ziektes op specifieke plekken langs de huidlijnen op de hand. Malaria zou op aan de laterale zijde van mijn ringvinger te vinden zijn. Ik blijk gelukkig geen malaria te hebben. Als hij in de buurt van mijn pols komt veranderd de muziek uit het apparaat en krijg ik een schok. Het is een vreemde bizarre gewaarwording waardoor ik meteen begrijp waarom het apparaat zo’n succes is bij de bevolking. De dokter kijkt me daarbij indringend aan. Ik wacht op een verklaring. Hij zegt echter nog niets en werkt geconcentreerd door. Ik doe mijn best te begrijpen waarom ik op sommige plaatsen een shock krijg en op andere plaatsen niets voel maar ik krijg er geen grip op. Zou hij ergens met zijn andere hand steeds een knop indrukken of geleid het weefsel op sommige plaatsen beter? Als hij klaar zegt de dokter dat ik geen ziektes heb. Ik ben bijna teleurgesteld. Als hij mij even later zijn apotheek laat zien blijkt dat de medicijnen voor het merendeel bekende middelen zijn met een voor mij onbekende merknaam ‘made in China’. Zo zijn er bijvoorbeeld tabletten amoxicilline, chloramphenicol en kinine. Deze medicijnen heeft hij ingekocht bij een Chinees bedrijf in Kameroen.

Ik moet het allemaal even tot me door laten dringen. Het begrip scanner is bekend van de televisie en er is een CT-scanner in de hoofdstad. Het apparaat spreekt erg tot de verbeelding want je zou er alles mee kunnen zien. De naam mini-scanner is dus handig uitgezocht en het scheelt de assistent bovendien veel tijd. Lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek, röntgenonderzoek. Het is allemaal niet meer nodig. En wat die Chinese medicijnen betreft: Natuurlijk zijn de Chinezen ook geïnteresseerd in het ontwikkelen van gezondheidszorg in Afrika. Wij hebben niet het alleenrecht om 'onze' geneeskunde te promoten. De farmaceutische industrie is big business en niet alleen voor Amerikaanse en Europese bedrijven. Vorige week kreeg ik nog een email van een collega tropenarts uit Malawi met het bericht dat ze het erg druk heeft omdat haar Afrikaanse collega op reis is om een gesubsidieerde acupunctuurcursus te volgen....

Terug in ons ziekenhuis vervolg ik het consult van mijn patiënt. Nachtzweten en kortademigheid was de reden voor zijn komst. Hij blijkt ook acht kilo te zijn afgevallen in de afgelopen drie maanden. Het lichamelijk onderzoek toont een subfrebiele temperatuur van 37,8 en bij het beluisteren van de longen is er verminderd ademgeruis rechts onder. Het laboratorium onderzoek toont een sterk verhoogde bezinking bij een normaal aantal witte bloedcellen. De HIV test is negatief. Een dag later vinden we bij het sputumonderzoek zuurvaste staven en is de diagnose pulmonaire tuberculose bewezen. De patient geeft aan dat hij meer vertrouwen heeft in onze diagnostiek dan in de conclusie van de mini-scanner. Of dit vertrouwen alleen te danken is onze expertise weet ik niet zo zeker. Er is een andere factor die zwaar meeweegt: Bij ons is zijn behandeling gratis.