Een zondag zonder voetbal

De voetbalwedstrijd is afgelast deze zondag. De reden: er hebben een aantal teamgenoten het dorp verlaten op zoek naar werk omdat ze door het houtbedrijf ontslagen zijn als gevolg van de wereldwijde economische crisis en de verliezen op de beurs in Europa. Ik baal ervan want ik heb zin in voetbal: het is een van de weinige momenten dat ik even niet met ziekenhuis bezig ben en we zouden spelen tegen een goed team van de duane en de politie. Ik was vanmorgen vroeg nog vol in de veronderstelling dat de wedstrijd door zou doorgaan. We hadden volgens de planning om 8 uur moeten beginnen maar wijs geworden door ervaringen uit het verleden was ik om 9 uur gaan kijken of er al spelers op het veld waren. Niemand te bekennen op het roemruchte Stade de Pokola. Op de terugweg zie ik bij het winkeltje voor 'tous les besoins' dat  tevens dienst doet als stamkroeg van het team reeds een aantal spelers aan de flessen bier hangen. 
‘Nee, te weinig spelers. Vandaag geen match.’

In plaats van een goede pot Congolees voetbal te spelen (mijn jeugdtrainer in Nederland noemde deze stijl vroeger altijd 'hotsknotsbegoniavoetbal', zeg maar 'ieder voor zich en god voor ons allen'), zit ik even later aan tafel met een commissie van notabelen die het werkplan voor de HIV-preventie voor 2010 moeten uitwerken. Ik voorzie dat de vergadering eindeloos gaat duren, voordat de belangrijkste punten aan de orde zijn. Zoals gebruikelijk krijgt iedereen het woord voor een lange inleiding maar ik acht het niet verstandig om in te grijpen. Het is showtime voor een personeelschef die aangewezen is als lokale manager van het HIV project en duidelijk even zijn klasse en gezag moet laten tonen voor een aantal andere commissieleden. Gelukkig gaat de telefoon. Yolande, de HIV-verpleegkundige uit het ziekenhuis belt me of ik met haar mee wil voor een informatiebijeenkomst over HIV in een van de kerken in het dorp. Ze is onverwacht hiervoor uitgenodigd en hoopt hulp te krijgen bij deze in haar ogen wat lastige missie. Ik verontschuldig me bij de overige commissieleden dat er iets belangrijks voor het ziekenhuis moet worden gedaan en rij het dorp in.

Aan kerken geen gebrek in Pokola. Er zijn wel zo'n 80 kerken in het dorp met ongeveer 12 duizend inwoners en op zondagochtend klinkt er overal muziek in het dorp. Yolande had gezegd dat de bijeenkomst in de Pentecote kerk is, de hier zowel beruchte als befaamde pinkstergemeente. De kerk moet ergens aan het einde van de ‘weg der kerken’ liggen.

Ik heb religies altijd intrigerend gevonden. Ik ben nieuwsgierig wat mensen motiveert en religie is hierbij iets dat voor mij vaak ongrijpbaar blijft. misschien komt het omdat ik niet bepaald religeus opgevoed. Als 6-7 jarige werd ik zondags tijdens een korte periode met religieuze opvoedkundige intenties van mijn ouders, meegenomen naar ‘de handeling’ een soort mis voor kinderen van de Christengemeenschap in Zeist. De mis begon met serieuze muziek, vaak een Bach cantate of zoiets, met daarna een verhaal uit het nieuwe testament met een boodschap die ik nooit begreep. Tenslotte liep de priester met een zeer ernstige blik een ronde om alle kinderen een hand te geven en te vragen of je hem zou gaan zoeken. Dan moest je antwoorden: ‘Ja, ik zal hem zoeken’. Ik begreep nooit wie ik precies moest zoeken en kreeg steevast het gevoel dat ik dus iets niet goed deed. Na een aantal maanden hebben mijn ouders het opgegeven. Sindsdien ben ik er niet veel geloviger op geworden maar op reis ben ik uit nieuwsgierigheid behoorlijk wat kerken binnengelopen. Bijvoorbeeld in Italië, Frankrijk, Spanje, Peru, of op het eiland Flores in Indonesie. Soms werd er net een mis gehouden en dan keek ik naar de ingetogen biddende of zingende volgelingen. Een fascinerend schouwspel maar hoe meer ik me erin verdiepte hoe onbegrijpelijker het werd. Hoe kunnen mensen bijbelverhalen letterlijk serieus nemen en besluiten een zogenaamd godvrezend leven te leiden in plaats van je eigen gevoel te volgen en zelf verantwoordelijkheid te nemen voor wat je doet?

In de Bijbel staan mooie verhalen maar dat geldt ook voor de Ilias, de Odyssee, de Kalewala, de sprookjes van Grimm of de fabels van LaFontaine. Je kan uit verhalen best wat lessen halen volgens mij maar je moet vooral ook blijven relativeren dat de persoon die het heeft opgeschreven ook maar vanuit een bepaalde situatie in een bepaalde tijd de zin en onzin van het leven interpreteerde. 
Hier in Pokola is de keuze van het geloof in mijn ogen alles behalve vanzelfsprekend. Hoe kan de Bijbel, met verhalen die voor de bevolking hier erg ver van hun cultuur en leefomgeving afliggen, zo dominant aanwezig zijn? Wat maakt dat mensen hier, diep in het oerwoud, zich zo graag laten sturen door de verhalen uit de Bijbel, die zich in een compleet andere context en cultuur afspelen? Natuurlijk zijn er niet voor niets veel lokale afsplitsingen van kerken die de conclusies uit de Bijbel sterk laten beïnvloeden door Congolese culturele gebruiken en geloof. Zo prediken sommigen bijvoorbeeld dat mannen meerdere vrouwen mogen hebben terwijl dit onderwerp uit de Bijbel in veel westerse landen heel anders wordt gelezen. Maar hoe komt het dat deze afsplitsingen wel de Bijbel als basis blijven gebruiken? Waarom is het christelijke geloof in het openbare leven zo bepalend? Hoe hebben de missionarissen dat ooit voor elkaar gekregen?
Ik vraag de verpleegkundigen wel eens wat zij denken over hoe dat komt maar dan lachen zij vaak alleen om mijn vreemde vragen. Soms provoceer ik wel eens om een reactie uit te lokken. Bijvoorbeeld afgelopen week toen een religieuze zuster na een onverwacht voorspoedige genezing van een patiënt uitlegt dat God het zo gewild heeft. Ik weerlegde dit met een quasi serieuze blik omdat mij die nacht in een droom zou zijn verteld dat dit geen wonder van de God uit de Bijbel is, maar het ongelofelijke werk de Grote Bosgod Obouma. Hilariteit alom maar ik werd door sommigen ook wat onderzoekend aangekeken omdat die twijfelden of ik wel een grapje maakte...

Ik weet wel ik dan ergens een gevoelige snaar raak: er bestaan hier minstens zoveel veel verhalen over bosgeesten en iedereen hier gelooft daar eigenlijk minimaal net zo hard in als in de Bijbel. Alleen niet openlijk. Traditionele spirituele leiders spelen dan ook een zeer belangrijke rol spelen bij het oplossen van sociale conflicten en medische problemen. Maar voor niet ingewijden blijft dit vaak onzichtbaar. De verhalen hierover hoor je alleen maar van sommige mensen die je erg goed hebt leren kennen.

Op een zondag zoals vandaag zou je denken dat in Pokola alles draait om het christelijke geloof. En veelal op een nogal andere manier dan bij de Christengemeenschap uit mijn kindertijd. Het is vaak een zeer uitbundige bedoeling. Weinig ingetogen, godvrezende, biddende volgelingen, maar vooral mensen die dansen en zingen. We rijden langs de Katholieke kerk waar prachtig aangeklede families rondlopen met kinderen die vrolijk spelen terwijl hun ouders de nieuwtjes van de week bespreken.
Ik ben er een paar keer naar de mis geweest. Ik woon en leef tenslotte in deze cultuur en als je probeert te integreren in een wereld waar iedereen gelooft leek me het goed te proberen er iets meer van te begrijpen. De tradities bij de katholieken, daarbij kan ik me wel enigszins indenken - zeker als je familiaal belast bent en je omgeving je als kind goed geïndoctrineerd heeft - dat je er wat in ziet. Het geeft hier de indruk dat het sociale samenzijn bindender is dan harde boodschappen uit de bijbel. Eenmaal per week gezellig samen dansen en zingen en dan weer naar huis. Niet te veel verplichtingen en voor je fouten is er altijd vergeving. Tsja.

Na de katholieke kerk passeer ik onder andere les Temoins de Jehova, l’eglise Evangelique du Congo, l’eglise Orthodoxe du Congo en vele anderen. Ergens moet dus ook l’eglise de Pentecote, een Pinkstergemeente, te vinden zijn. Heb ik me in deze geloofsgemeente nog nooit in verdiept, maar met een naïeve blik wordt je niet gehinderd door voorkennis. We gaan het zien vandaag. 

Ik weet dat de kerk zich ergens richting van de weg naar Ouesso moet bevinden. Ik ben in het dorp zeker 15 kerken gepasseerd nu. Uit de ene kerk klinkt vrolijk gezang, uit de andere een opzwepende muziek met de stem van fanatiekere prediker en in een volgende stampvolle kerk zie ik een zwijgende menigte en is het doodstil. Aan het einde van de weg staat een lange man in driedelig pak te zwaaien. Hij stapt bij me in de auto om me het laatste gedeelte te begeleiden. We rijden een weggetje in dat ik nog niet ken en we stoppen voor een groot hek. Als ik wil uitstappen word ik tegengehouden. We moeten wachten tot het hek open gaat om naar binnen te rijden. Dat zal nog even duren, zegt hij, want de cameraploeg is nog niet klaar. De cameraploeg? Het bezoek schijnt officiëler te zijn dan ik dacht. Als het hek openzwaait, staat er een commissie van ontvangst klaar om ons binnen te ontvangen. De cameraman van TV Pokola is er inderdaad ook. Yolande is er al en staat met een verplichte witte hoofddoek op veelbetekenend naar me te knipogen. We begroeten de drie kerkelijke leiders die ons met veel respect ontvangen. Ik kijk ondertussen rond: Er zijn 5 grotere gebouwen op het terrein. De mis is in volle gang in een open kerkgebouw. De ongeveer 150 a 200 bezoekers passen niet allemaal in het gebouw en velen staan voor de open ramen mee te luisteren naar een opzwepende preek. Een veel grotere kerk voor ongeveer duizend volgelingen is in aanbouw en volgens de hoofdpastoor zal deze kerk eind dit jaar in gebruik genomen worden. Daaromheen staan andere gebouwen die als ziekenzalen dienen. We krijgen een korte introductie over de doelstelling van de kerk om op spirituele wijze zieken beter te maken. Het blijkt het plan te zijn om eerst samen de mis bij te wonen waarna Yolande en ik ieder een verhaal mogen houden over genezing door dokters, het belang van zorg in het ziekenhuis in het algemeen en voor het voorkomen en behandelen van AIDS in het bijzonder. Daarna zullen we een rondleiding krijgen om de zieken te ontmoeten.

Na de introductie schrijden we gezamenlijk de kerk binnen. Ik verwacht een soort verwachtingvolle stilte of wellicht een welkomstlied maar ondanks het feit dat we zeer prominent midden door de kerk naar het altaar worden begeleid valt onze binnenkomst niet erg op. Er is iets anders gaande dat meer aandacht trekt. Terwijl een man predikt in Lingala rennen er een stuk of tien vrouwen, schreeuwend als bezetenen, kris kras door de ruimte voor in de kerk. Ze botsen tegen mensen, banken en muren en enkelen vallen vrij hard op te grond waar ze beginnen te rollen. Een van de pastoors fluistert in mijn oor dat de prediker met Jezus hulp bezig is demonen uit te drijven.
Ik ga maar zitten op een stoel die me wordt aangeboden. Na een tijdje beginnen er mensen te zingen en wordt het wat rustiger. De pastoor vertelt dat er gemiddeld zo’n dertig mensen zijn opgenomen in de ziekenzalen op het terrein en dat er vandaag een groep genezen verklaard gaat worden. De vijf genezen mensen zijn allemaal vrouwen en ze blijken vandaag nog een soort ritueel te moeten doormaken. Exorcisme komt veel voor hier maar ik had het tot nu toe alleen op de tv gezien. Het is vrij heftig om de enorme emoties te zien de loskomen bij de vrouwen. Ze worden in een rij op hun knieën gezet. De pastoors houden, begeleid door muziek, de hoofden van de vrouwen vast waarbij ze schuddende bewegingen maken en teksten prevelen. Daarbij lijken de vrouwen in een staat van hysterie terecht te komen. Aan het einde worden ze naar buiten gebracht, in sommige gevallen gedragen, omdat de persoon niet meer in staat zijn te lopen. De prediker blijft ons ondertussen voortdurend verzekeren dat Jezus met ons is. 

Na een luchtig lied, gezongen door een groep jonge vrouwen met aantal drummende jongens is het tijd voor een verhaal uit de bijbel. De pastoor die ons heeft uitgenodigd neemt het woord. Ik ken hem ergens van maar kan het niet plaatsen. Hij leest een verhaal voor van een vrouw die heel veel dokters bezocht maar niet genas. Uiteindelijk had Jezus haar in een oogopslag genezen. Ik ben over het algemeen erg teleurgesteld in de medische activiteiten van kerken hier en ben een aantal keer echt kwaad geworden als er weer een ernstig zieke patiënt met een behandelbare ziekte wegliep of ontvoerd werd uit het ziekenhuis voor spirituele genezing waarnaar de persoon in kwestie simpelweg overleed door gebrek aan medicijnen. Dit gebeurde de afgelopen maanden echt bijna wekelijks en meestal gaat het om HIV patiënten die de realiteit van hun ziekte niet willen en kunnen accepteren en dan in hun ontkenning steevast een warm onthaal vinden in de huizen van de Heer. Als ze inderdaad in de hemel komen na hun dood is het wellicht inderdaad de meest snelle manier om de Heer te ontmoeten maar ik betwijfel of doodgaan echt hetgeen is dat zij nastreven. De hoop is vaak gevestigd op de miraculeuze genezingen in kerken zoals deze. Dit fenomeen is indringend gefilmd in Kinshasa door de Belgische documentairemaker Gilles Remiche in 'Les merchands de miracles' (te zien op dailymotion). Ik was echt geshockeerd door die documentaire maar dit live meemaken is pas echt verbijsterend. Woede voel ik opkomen als denk aan de HIV positieve kapster die vorige week na een intensieve behandeling voor een zware longontsteking en vele HIV counseling sessies wegliep uit het ziekenhuis toen het iets beter met haar ging. Ze weigerde te accepteren dat ze AIDS heeft en wil zich voor haar gewichtsverlies en diarree verder door haar pastoor wilde laten 'behandelen'. Ten dode opgeschreven.

Maar het lijkt me nu het niet erg zinvol om ruzie te zoeken. Ik probeer niet te dramatisch te denken en mezelf van een afstand te zien zitten in deze situatie. Het helpt me vaker op dit soort momenten om mezelf dan als een toeschouwer te zien in een bizarre film. Het is als je je betrokkenheid uitschakelt bijna lachwekkend hoe de pastoor ons met zijn belachelijke bijbelverhaal lijkt uit te dagen. Hij zegt zelf letterlijk benieuwd te zijn naar de reacties op zijn stellingen waarin godsgenezing voorop staat. 

Terwijl ik met verbazing luister snap ik opeens waar dat gevoel van herkenning vandaan kwam toen ik hem de kansel op zag klimmen. Ik wist niet dat hij priester was maar ik weet nu weer waar ik hem eerder heb gezien en dat verklaard ook meteen waarom we vandaag zijn uitgenodigd. Opeens snap ik waarom we, terwijl een bezoek van Yolande jarenlang werd afgewezen, nu wel welkom zijn: De afgelopen maanden was deze pastoor regelmatig in het ziekenhuis voor de behandeling van zijn vader, een ongeveer 60 jarig man die vroeger als verpleegkundige werkte, maar die nu zelf leed aan een invaliderende ziekte: elefantiasis. Deze chronische worminfectie in de lymfevaten heeft ervoor gezorgd dat zijn rechter been en voet sterk zijn opgezwollen. Dit geeft, met enige verbeeldingskracht, het beeld van de poot van een olifant. De man leed al jaren aan deze ziekte en eerdere medische en vooral ook religieuze behandelingen hadden teleurstellende resultaten opgeleverd. Zonder te weten dat ik een pastoor uit de Pentecote kerk voor me had, had ik vader en zoon over het ziektebeeld verteld. Onze behandeling leverde tot hun verbazing een goed resultaat op waardoor de ze hier onder de indruk zijn van wat we in het ziekenhuis kunnen. 

Als de pastoor klaar is met zijn verhaal mogen wij praten. Ik mag als eerste naar voren komen om te pleiten voor betere samenwerking tussen kerken en ziekenhuizen. Kerken kunnen veilig onderdak bieden en mensen helpen en adviseren een gezond leven te leiden maar zieken moeten door dokters worden behandeld. Ik pas me maar een beetje aan mijn omgeving aan en het is mooi om te merken dat de spreekstijl die ik van de bezoeken in de katholieke kerk heb geleerd hier zeer goed werkt. Je brengt je stellingen als retorische vragen aan het publiek die dan natuurlijk massaal bevestigend beantwoord moeten worden: 'Als als God bestaat en als Hij de wereld heeft geschapen, heeft hij dan ook de Pastoren geschapen? Publiek: 'Ja, hij heeft de Pastoren geschapen!'  Ik: En heeft Hij dan ook de Dokters geschapen? Publiek: 'Ja, Hij heeft de Dokters geschapen!' Ik: 'En wie zou hij hebben geschapen voor het behandelen van zieken? Publiek: 'Dat zijn de dokters!'. 
Zo gaat het nog even door en er komt aan het einde van mijn betoog zowaar een enthousiast applaus.  

Daarna komt Yolande aan het woord en in haar verhaal over HIV overtreedt ze meteen de vooraf gestelde regels dat er niet over condooms en seks gesproken mag worden. We worden niet de kerk uitgegooid al zie ik fronsende wenkbrauwen bij de pastoors. Met haar charme krijgt ze echter zoveel support van de massa dat de pastoors niet boos kunnen worden lijkt het. 
Dit is waar Yolande goed in is en waarom het zo bijzonder is met haar te werken. Haar enorme lef om ook hier weer haar eigen verhaal te durven te vertellen: Ze vertelt hoe zij zelf ooit door haar tante werd meegenomen naar een goede dokter toen ze in het eindstadium van HIV, nog maar 40 kg wegend, bij een traditionele genezer lag. Dankzij een goede dokter met moderne medicijnen is ze uiteindelijk hersteld maar het virus zal ze altijd bij zich houden. Tien keer sterker dan het bijbelverhaal. En gelukkig is de uitdagende sfeer weg en wordt de samenwerking voor de toekomst door de pastoor ingezegend. Daarna worden er nog wat psalmen gezongen voordat we de mis verlaten om een rondleiding krijgen langs de ziekenzalen. 

De rondleiding blijkt een soort zaalronde te worden zoals in een ziekenhuis, waarbij de pastoors de zieken een voor een aan de dokter presenteren. In de mannenzaal liggen 5 mannen. De eerste zou een alcoholprobleem hebben en ligt al enkele weken met een ketting om zijn enkel op bed met dagelijks genezende gebeden. Hij zegt zelf dat langzaam het beter gaat. Daarnaast zijn er wat mannen opgenomen die moe zijn en vermagerd (een HIV test zou geen onverstandig idee zijn) en er ligt een man met een 20 cm groot abces in zijn bil dat na een week bidden niet veel kleiner is geworden. Voor mij niet echt verassend. Als ik aanbiedt hem de volgende dag in het ziekenhuis van het abces af te helpen vindt iedereen het een goed idee waarbij de pastoor benadrukt dat de gebeden al een hoop van de genezing hebben verricht en dat Jezus dan ook soms een arts vroeg het karwij af te maken. Het begint goed met de samenwerking. We lopen naar buiten waar op een open plek tussen de houten gebouwen een jongen van een jaar of 18 ook met een ketting om zijn enkel, die aan een groot blok metaal vast is gemaakt. Hij is verslaafd aan lijm en alcohol en door zijn familie ten einde raad naar de kerk gebracht. Zijn behandeling bestaat uit regen, zon en het woord van God. Hij schijnt zo al vier dagen zonder eten en drinken aan deze behandeling bloot te zijn gesteld waarbij het gewenste resultaat is bereikt. De pastoor vertelt dat de patiënt een stuk rustiger is geworden en spijt heeft getoond van zijn daden. Dat verbaast me niet echt na zo’n behandeling. De jongen maakt een psychotische indruk. Het is makkelijk om de situatie keihard te veroordelen. Dit zijn natuurlijk methodes uit de middeleeuwen en waar haalt een kerk het recht vandaan zo in te grijpen? Maar als ik nog eens naar de jongen kijk met zijn verwilderde blik en het verhaal van zijn vader aanhoor die wanhopig is omdat zijn zoon hem alles afgepakt heeft wat van waarde was en daarbij erg agressief was, is een alternatieve oplossing nog niet zo eenvoudig. Er zijn hier geen psychiatrische klinieken met isoleercellen. De politie helpt alleen tegen betaling en zal zijn zoon waarschijnlijk nog hardhandiger hebben aangepakt. Ik ben ook geen psychiater natuurlijk maar biedt aan de volgende dag met de jongen, zijn vader en een tolk rustig te gaan praten tijdens mijn spreekuur in het ziekenhuis om dan eventueel antipsychotica voor te schrijven als ze hem vandaag vrij laten. Ze vinden het een goed plan. 

In de vrouwenzalen bevinden zich veel vrouwen die een periode rust en gebed nodig hebben. De kerk blijkt ook een soort ‘blijf van mijn lijf huis’ voor vrouwen die thuis mishandelt worden. Voor een vrouw met een incomplete miskraam en een patiënt met lepra vragen we of ze hen de volgende ochtend naar het ziekenhuis willen brengen.Voor hen zal enkel bidden niet genoeg zijn. De pastoor lijkt het met me eens te zijn. De rondleiding is afgelopen en voor de nog steeds draaiende camera worden Yolande en ik uitgebreid bedankt door de pastoor en zijn gevolg waarna we uitzwaait worden terwijl we het terrein afrijden. Yolande praat weinig. Ze is duidelijk ongelukkig met de ideeën van de priesters die de goede behandeling voor HIV-patienten in de weg staan. Ik probeer haar uit te leggen dat ik wat positiever ben omdat het is voor mij toch ook een openbaring is dat ze zo open over hun ideeën willen praten en toch wel lijken te willen samenwerken. 
Ze gaan discussie niet geheel uit de weg. 
Bovendien willen ze de opgenomen film laten uitzenden op de lokale zender TV Pokola waarbij veel mensen het verhaal van Yolande zullen aanhoren. Maar wellicht ben ik naïef en zullen ze van de samenwerking misbruik proberen te maken om nog meer zieltjes te winnen voor hun miraculeuze behandelingen. We zullen zien van er van komt de komende tijd. 

We rijden terug naar de vergadering over de strategie voor de preventie en behandeling voor HIV in 2010 en komen net op tijd aan voor een van de belangrijkste onderwerpen: de rol van de geestelijk en maatschappelijk leiders. We brengen wat suggesties in. Als het er in veel van de andere 30 kerkgemeenschappen net zo aan toe gaat als in de Pentecote kerk wordt dit nog een behoorlijke uitdaging.

Wanneer ik een paar uur later Yolande terugbreng naar haar huis vlakbij de katholieke kerk, zie ik mijn medespelers uit het voetbalteam nog aan het bier zitten. Ik besluit op de terugweg een biertje mee te drinken. Het is even inkomen want ik lig duidelijk een paar rondjes achter. We hebben het over vrouwen natuurlijk. Sinds ik ben aangeschoven gaat het over het verschil tussen westerse vrouwen en Afrikaanse vrouwen. Westerse vrouwen zijn volgens hen veel beter in bed. Niemand heeft daar overigens ervaring mee maar iedereen schijnt het te weten. Dit komt, zo vertelt mij de linksachter met de bijnaam De Schaar (vanwege zijn specialiteit: slijdingen met twee benen op de bal en de man), doordat er nogal wat pornofilms op mobiele telefoons circuleren waarbij onvermoeibare blanke vrouwen het een na de andere exotische standje aannemen om te laten zien hoe dat bij de blanken aan toegaat. Dit misverstand is niet uit de wereld te helpen. Men gelooft er heilig in. Het onderwerp van gesprek verandert niet veel maar wordt in ieder geval goed uitgediept. Ik hou wel van dit soort avonden. Het enthousiasme is aanstekelijk er wordt alles behalve rekening gehouden met het feit dat de dokter meedrinkt. Dat is ook wel eens fijn voor de afwisseling. Ik ben in veel gevallen namelijk wel hun dokter maar dat is na een paar biertjes snel vergeten. Van een calvinistisch schuldgevoel hebben zij duidelijk geen last: Een patiënt die vorige week nog met druiper voor me zat krabt vrolijk voor mijn ogen in zijn kruis met de mededeling dat alles het weer doet, de president van de voetbalclub die moest stoppen met drinken vanwege ernstig leverfalen vertelde net trots dat hij echt geen bier meer drinkt, maar tikt in enkele uren tijd vrolijk 4 kartonnen literpakken rode wijn achterover. En een patiënt die volgens Yolande nog steeds niet wil accepteren dat hij HIV heeft zit voor mijn ogen duidelijk achter een 16-17 jarig barmeisje aan. Ik kan het toch niet laten hem met een beetje een gemaakt grapje te wijzen op het belang van het condoom maar het komt maar half aan lijkt het. Hopelijk is het alleenstaande barmeisje (dat ik ken omdat ik een keer een ongewenste zwangerschap bij haar heb verwijderd) een beetje assertiever en denkt ze niet alleen aan geld verdienen om haar kind te kunnen voeden maar ook aan haar eigen veiligheid vanavond. Ik hoef het gelukkig allemaal niet mee te maken en besluit met een van de jongens uit ons laboratorium die net langsloopt wat 'coupé-coupé' te halen bij de zoon van de slachter: Heerlijk op houtskool geroosterd rundvlees. Daarna rij ik in de Landcruiser langs de openluchtdisco met live drummers op het donkere grasveldje bij de markt richting bed. Iets te veel biertjes zou een agent in Nederland zeggen maar met wat extra focus gaat het die 2km naar huis wel goed denk ik, blijkbaar toch ook enigszins besmet door de Afrikaanse mentaliteit....  
Morgenvroeg zal ik tijdens de overdracht in het ziekenhuis maar weer eens een onderwijssessie doen over sexueel overdraagbare aandoeningen. Volgende week hopelijk genoeg nieuwe spelers voor een voetbalwedstrijd.

Het wonder van de navelstreng

Met adequate spoedeisende hulp kan je mensen die plotseling levensbedreigende situatie verkeren vaak nog redden.  Daar zijn de meeste artsen en verpleegkundigen over de gehele wereld het wel over eens, dacht ik.  Hier in de binnenlanden van Congo-Brazzaville is dat geloof echter minder sterk aanwezig. Toen ik er tien maanden geleden net als arts was begonnen te werken kon ik het bijna niet geloven toen er een verpleegkundige mijn spreekkamer kwam binnensloffen en vervolgens na een inleiding over de thermometers die op waren terloops ook nog meedeelde dat er een patient op zaal lag die zijn laatste adem aan het uitblazen was en waarschijnlijk snel zou overlijden. 
Ze bleek gelijk te krijgen want toen ik ter plekke was kon ik bij een driejarig kindje dat 's morgens was opgenomen met ernstige malaria alleen nog de vaststellen dat er inderdaad geen ademhaling of hartactie meer was.  Vervolgens was ik door hevige emotionele reactie van de familie zelf ook teveel van slag om nog te proberen het kind te reanimeren... 
Dat er dingen gedaan hadden kunnen worden om dit overlijden te voorkomen was een onderwerp dat taboe was onder de verpleegkundigen. De invloed van de snelle geneeskundige actie op de kans van genezing in dergelijke gevallen was in hun ogen erg laag en achteraf waren er altijd excuses:

'Er viel niets meer aan te doen. Het creëert valse hoop.'
'De familieleden willen de medicijnen die je op z'n moment gebruikt als de patiënt toch overlijdt daarna niet meer betalen.'
'Er waren nog andere patienten die verzorgd moesten worden'


Ik kwam er achter dat het een diepgeworteld probleem was:
De verpleging weigerde openlijk om zuurstof te geven aan een kortademige patiënt met een zware longontsteking omdat de familie hen daarna zou beschuldigen de patiënt te hebben vermoord en toen ik zelf met de zuurstoffles de zaal opliep begonnen de familieleden meteen te huilen toen ze me zagen aankomen. Achteraf begreep ik dat zuurstof zo zelden werd gegeven en alleen in zulke uitzichtloze situaties, dat men dacht dat een patiënt zeker zou overlijden als er zuurstof binnengebracht werd. 

Oorzaak en gevolg. Het is een onderwerp dat ik geregeld bespreek tijdens de ochtendoverdracht want de werkelijke verbanden zijn niet eenvoudig te herkennen als je als verpleegkundige nooit een echte opleiding hebt gehad. Ik heb het hier 'la regle 1-2-3' genoemd en bij de overdrachten bespreken we regelmatig de mogelijke vergissingen in de conclusies:

1. Een vrouw komt met vage klachten zoals hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid of moeheid
2. Je meet een te hoge bloeddruk
3. De klachten worden veroorzaakt door een plotseling gestegen bloeddruk: een zogenaamde 'crise hypertensif'

De ongeschreven regel van het team was dat de diagnose 'crise hypertensif' behandeld moet worden met een sterke plaspil en paracetamol. Als de hoofdpijn de volgende dag was verdwenen en de bloeddruk wat lager, kon de patiënt dus weer zonder medicijnen weer naar huis. Je kan op je klompen aanvoelen dat er behoorlijk wat patienten zijn die regelmatig in het ziekenhuis moeten worden opgenomen met een aanval van hoge bloeddruk. Mijn alternatieve uitleg van dit probleem werd hier niet meteen begrepen maar langzaam groeit nu het besef dat hoge bloeddruk een chronische aandoening is die continue behandeling vereist vanwege de op de lange termijn ernstige gevolgen. En dat de vage klachten van de patiënt en de hoge bloeddruk dus meestal niets veel met elkaar te maken hebben....

In het dorp vertelde een marktkoopman mij dat het ziekenhuis echt heel slecht was en dat ik er nodig verbeteringen moet doorvoeren. Hij haalde de volgende redenering aan:

1: Moeder was erg ziek en werd door een sjamaan behandeld in het dorp
2: Omdat ze niet beter werd droeg men haar naar het ziekenhuis waar ze kort na aankomst overleed
3. Je moet als je erg ziek bent niet naar het ziekenhuis gaan want daar ga je dood

Dit voorbeeld klinkt bizar maar omdat veel ernstig zieke patiënten te laat naar het ziekenhuis komen is het voor hen vaak de waarheid en wordt het ziekenhuis gemeden tot op het laatste moment waarmee de vicieuze cirkel zich sluit.

Tsja. Daar sta je dan als net afgestudeerde tropenarts vol idealen. Je bent hier niet gekomen om alles te laten zoals het is maar veranderen valt niet mee. De overtuigingen van de mensen hier zijn ontstaan uit hun interpretatie van veel ervaringen. Boekenkennis is er nauwelijks, bijscholing is een ongekende luxe, en discussies met collega's uit andere ziekenhuizen door de geisoleerde ligging midden in het oerwoud praktisch niet mogelijk. Gelukkig zijn er in het team niet veel ja-knikkers maar verdedigen ze de reden van hun beleid met verve. Zo krijg ik in elk geval inzicht in de situatie. Uiteindelijk zullen echter niet alleen nieuwe argumenten van mij tijdens onze discussies, maar vooral nieuwe interpretaties van hun ervaringen met patiënten de grootste bijdrage leveren aan de verbetering van de zorg.

Dat geldt overigens net zo goed voor mijzelf. Ik leer hier ontzettend veel. Bijvoorbeeld infusen prikken bij babies en de verdovingstechniek met ketamine voor de chirurgische ingrepen. Soms is het echter lastig te bepalen welke consequenties je moet trekken uit wat je leert van het werk en leven hier: Enkele maanden geleden stond ik na een moeilijke bevalling een baby te reanimeren en merkte dat ik na vijf minuten opeens alleen stond. Iedereen had het al opgegeven en was doorgegaan met werken. Toen ik twee dagen later triomfantelijk mijn gelijk wilde halen omdat het kind nog leefde, kreeg ik als antwoord van de verloskundige dat het resultaat wel mooi lijkt maar dat het kind nu hoogst waarschijnlijk een debieltje zal worden. En die worden ergens in een schuurtje achtergelaten om te overlijden zodra dat de abnormale ontwikkeling duidelijk wordt... 'Een kind doet het als het geboren wordt of het doet het niet. Dat moet je accepteren'. Een dag later stopte de moeder de behandeling en liep weg uit het ziekenhuis. Een week later bleek het kind thuis te zijn overleden. Zonder opvanghuizen voor gehandicapten was het risico voor de ouders waarschijnlijk te groot.

Maar moet je daar als verpleegkundige of dokter aan toegeven en dus niet reanimeren?

Ik ga hier zeker veel minder ver in het doorvoeren van behandelingen in uitzichtloze situaties maar wat is uitzichtloos? De verpleging heeft hier zeker niet altijd gelijk op dat gebied. Meestal is er een gebrek aan kennis of zijn er onvoldoende middelen. Maar vaak ook moet er flink tegen de stroom van hun argumenten ingeroeid worden omdat die stroom bepaald door de richting van de minste weerstand: er wordt gezocht naar argumenten om de werkdruk te verlagen en daarbij worden arbeidsintensieve behandelingen met lage kansen op een goede uitkomst liever vermeden. Dat noemen we ook hier luiheid.

Ondertussen ben ik het geloof in spoedeisende hulp nog niet verloren. Al werd dat geloof wel vaak op de proef gesteld omdat je het vaak gewoon niet alleen kan doen. Maar de adrenaline die door je heen stroomt als je voor een acute levensbedreigende situatie staat en snel en adequaat moet handelen is een van de redenen dat ik dokter ben geworden. Het gevoel dat je met een team in volle concentratie alles in het werk stelt om een patient te redden. Dat is waar je het voor doet. 
Ik besteed dan ook veel tijd om het de assistenten en verpleegkundigen te leren wat je in spoedeisende situaties kan doen.  Nu begint het team het langzaam te begrijpen en word ik 's nachts dus ook vaker door hen gebeld als er een spoedgeval is. En ondanks dat de extra inspanning natuurlijk niet altijd een geheel genezen patiënt oplevert begint het besef te leven dat het zin heeft om ook voor 10 of 20 procent kans te vechten want de positieve ervaringen komen er meer en meer en bovendien worden die niet snel vergeten.

Wat helpt is als er een keer een klein wonder gebeurt.
Een situatie die gedoemd is slecht af te lopen heeft onverwachts een mooi einde. Zeker met dank aan de veranderde mentaliteit bij de assistenten en verpleegkundigen maar niet zonder een portie geluk ook.
Vandaag was het zo’n dag: Om half vijf ’s ochtends wordt ik gebeld door de assistent uit Kabo, een van onze klinieken in het oerwoud. Behalve het ziekenhuis hier zijn er vier basale gezondheidscentra die gesuperviseerd worden door de dokter uit Pokola. Kabo is een van die centra en bevindt zich op 90 kilometer afstand. Ik ben nog niet helemaal wakker als ik de telefoon opneem en ik heb de eerste drie zinnen niet goed verstaan maar aan de toon hoor ik dat het om een spoedgeval gaat. Als de assistent zijn verhaal herhaalt begrijp ik dat hij naast een vrouw zit die aan het bevallen is van haar eerste kind. De assistent ontdekte dat de navelstreng al naar buiten komt terwijl de weeën pas net begonnen zijn. De assistenten en verloskundigen hebben twee weken geleden een cursus verloskunde gehad van een Nederlandse verloskundige. De assistent uit Kabo weet zich te herinneren dat de enige optie in deze situatie een keizersnede is. Ik stel nog een paar vragen om de situatie goed in te schatten. Het kind blijkt nog te leven maar zal op de normale manier niet levend ter wereld kunnen komen. Ik ben wakker. Maar wat te doen? Een keizersnede in het gezondheidscentrum in Kabo is niet mogelijk. De patiënte naar Pokola vervoeren in het regenseizoen over 90 km onharde weg in slechte staat....?

Ik hoor mezelf al instructies geven voordat ik ben begonnen met een afweging maken. We moeten het proberen. De patiënt moet in ‘la position genou-pectorale’ Dat wil zeggen: op de knieën met ook de schouders op de grond om ervoor te zorgen dat het hoofd van het kind weer naar binnen zakt en de navelstreng niet dichtdrukt zodat het kind bloed uit de placenta kan blijven ontvangen. Vervolgens moet er een middel gegeven worden om de weeën te stoppen. Tien ampullen in een infuuszak en dan 40 druppels per minuut door het infuus laten stromen. Vervolgens moet er een 4x4 gevonden worden om de patiënte te vervoeren in dezelfde positie. Anderhalf uur later in het ziekenhuis vertel ik het verhaal aan het team tijdens de ochtendoverdracht. Terwijl ik uitleg wat er moet gebeuren als de patient aankomt zie een van de assistenten alvast een alternatieve werkindeling maken zodat de spoedoperatie direct kan beginnen. Als ik de assistent die het materiaal voor de operatie beheert wil vragen de OK voor te bereiden blijkt hij al te zijn vertrokken. Ik moet toegeven dat ik niet veel hoop heb dat het kind nog leeft maar het fanatisme van het team is mooi om te zien.

Na de overdracht begin ik zoals gebruikelijk met de zaalvisite. Als ik aan de derde zaal toe ben is er nog geen nieuws. Het is tien uur. Het telefoonnetwerk doet het niet. Als ik om half 11 op de postoperatieve afdeling met mijn stethoscoop de buik van een gisteren geopereerde buikvliesontsteking beluister zie ik plotseling iedereen naar buiten lopen. Ik haal de stethoscoop uit mijn oren en hoor de verpleegkundige roepen dat de vrouw is aangekomen. Op de gang zie ik haar in de verte het ziekenhuis binnenlopen. Lopen...?! Dat is dus net niet de bedoeling als je de navelstreng wil openhouden. Snel zorg ik ervoor dat ze op een bed in de voorgeschreven houding ligt. Ik heb er niet veel vertrouwen in maar je weet het nooit. Voorzichtig tast ik de navelstreng af of de hartslag van het kind nog voelbaar is. Ik voel niets helaas. Tsja, dat was ook eigenlijk wel te verwachten. Voor de zekerheid probeer ik het hoofd van het kind terug te duwen en terwijl ik dit doe komen de pulsaties in de navelstreng langzaam terug. Het is ongelooflijk maar waar. Tergend langzaam klopt het hartje, maar het kind lijkt nog te leven. Ik vraag een verpleegkundige mijn positie over te nemen om met haar hand het dichtdrukken van de navelstreng te voorkomen. Ondertussen installeren we de patiënte voor de keizersnede. Even later staat het team in operatiekleding klaar, liggen de instrumenten op tafel en is de patiënte onder zeil. De verpleegkundige zit op een kruk onder de tafel om het hoofd van het kind naar binnen te blijven duwen en de monitor voor de hartslag van de moeder piept regelmatig. Verder is het stil. Nog even gaat de deur open: De verloskundige geeft aan dat ze klaar staat om het kind op te vangen met een handdoek en zuurstof. Dan begint de operatie. Voordat ik de baarmoeder opensnijd vraag ik de verpleegkundige die onder de tafel ligt om haar hand naar buiten halen aangezien ik anders in haar vingers zal snijden. Daar hebben we later erg om moeten lachen maar op het moment zelf blijft het stil. Iedereen wacht gespannen af. Een flinke jongen komt schreeuwend ter wereld met een hele dikke navelstreng. Die dikke navelstreng heeft hem gered. Samen met het adequate handelen van het team uit Kabo en Pokola.

Dat we zo zouden kunnen samenwerken had ik niet durven hopen toen ik hier 10 maanden geleden net was begonnen.

De mini-scanner

Ik word steeds nieuwsgieriger. In het verregende schoolschriftje dat mijn patiënt als medisch dossier heeft meegenomen, lees ik dat ook deze patiënt enkele dagen eerder een andere dokter heeft bezocht. Ik heb blijkbaar concurrentie. Dit is al de derde patiënt vanochtend. In het schriftje staat weer een lijst diagnoses met een opsomming van voor mij onbekende producten met een prijs ernaast. Dit keer staat er: Malaria, nierfalen, obstipatie, buiktyfus. Daaronder staat de lijst met 12 namen. Het lijken geneesmiddelen die zijn voorgeschreven. Geen van de namen van medicijnen zegt me iets maar de prijzen die er erbij staan gekrabbeld zijn indrukwekkend. Het totaal is meer dan twee keer het maandsalaris van de patiënt die bij het schriftje hoort. ‘Heeft u dat echt allemaal betaald?’ Vraag ik hem. Hij blijkt drie geneesmiddelen te hebben uitgezocht. De rest was te duur. Blijkbaar hadden de medicijnen nog niet het gewenste effect want hij komt vandaag bij mij met hetzelfde probleem: Nachtzweten en kortademigheid.

Ik werk in een gebied met 30 duizend inwoners in het tropisch regenwoud diep in de binnenlanden van Congo-Brazzaville. Dat ik hier een van de weinigen ben die de westerse geneeskunde uitoefent en dat er veel alternatieve geneeswijzen bestaan is me de afgelopen negen maanden dat ik hier werk wel duidelijk geworden. Het merendeel van de andere geneeswijzen laat zich echter niet zo makkelijk zien. Behalve verhalen van patiënten en littekens in de huid is er vaak weinig van terug te vinden. De kennis van de sjamanen is geheim en ze schrijven nooit iets op in de schriftjes van de patiënten dus het blijft vaak gissen wat ze precies uitvoeren. Wellicht zijn er ook methodes die tot genezing leiden maar ik zie natuurlijk alleen de patiënten waarbij eerdere behandeling niet werkte. Nu blijk ik in het dorp een nieuwe collega te hebben die wel iets opschrijft en bovendien de namen van westerse ziektes kent. Maar hoe komt deze dokter aan zijn diagnoses? En wat voor medicijnen schrijft hij voor? De patiënt geeft me het antwoord: De nieuwe dokter is een Congolees die diagnoses stelt met een mini-scanner en ziektes behandelt met Chinese medicijnen.

Het blijft even stil in de spreekkamer. Dit antwoord roept vooral nieuwe vragen bij me op. Mijn patiënt lijkt mijn nieuwsgierigheid te begrijpen want hij stelt voor om samen bij de nieuwe genezer langs te gaan. Hij is op zijn beurt benieuwd wat ik ervan vind en wil me laten zien hoe de scanner eruit ziet. Even later rijden we samen over de smalle zandwegen naar een wat afgelegen wijk waar op de gevel van een van de lemen huizen inderdaad ‘Medecine Chinoise, consultations avec mini-scanner’ staat geschreven.

De dokter die de Chinese geneeskunde uitoefent blijkt een Congolese man van middelbare leeftijd. In het verleden werd hij opgeleid in het universiteitsziekenhuis in de hoofdstad Brazzaville als ‘assistent sanitaire’. Enkele jaren geleden heeft hij een cursus gedaan bij Chinese dokters die hem hebben omgeschoold. Sindsdien is hij gestopt met de Westerse geneeskunde. Enthousiast vertelt hij dat de Chinese methode erg succesvol is. Hij heeft inmiddels klinieken geopend in drie verschillende steden in het land. Ik zie de gespannen gezichten van de wachtende patiënten voor zijn huis en ik voel zelf ook wel wat gezonde spanning. Wat zou het in godsnaam zijn, die scanner? Terwijl we zijn spreekkamer inlopen legt hij zijn manier van werken uit: Een anamnese en lichamelijk onderzoek zijn niet nodig. De mini-scanner geeft de diagnose. Het apparaat zit in een groen koffertje dat is verbonden met een accu. Ik mag als proefpatiënt plaatsnemen en mijn rechterhand op een kussentje in de koffer leggen. De man schakelt het apparaat aan waarna er een soort kermismuziek begint te spelen. Met een elektrode die verbonden is met het apparaat begint hij nu mijn linkerhand af te scannen naar mogelijke ziekten. Hij toont hierbij een plaatje van een hand met afbeeldingen van allerlei organen en ziektes op specifieke plekken langs de huidlijnen op de hand. Malaria zou op aan de laterale zijde van mijn ringvinger te vinden zijn. Ik blijk gelukkig geen malaria te hebben. Als hij in de buurt van mijn pols komt veranderd de muziek uit het apparaat en krijg ik een schok. Het is een vreemde bizarre gewaarwording waardoor ik meteen begrijp waarom het apparaat zo’n succes is bij de bevolking. De dokter kijkt me daarbij indringend aan. Ik wacht op een verklaring. Hij zegt echter nog niets en werkt geconcentreerd door. Ik doe mijn best te begrijpen waarom ik op sommige plaatsen een shock krijg en op andere plaatsen niets voel maar ik krijg er geen grip op. Zou hij ergens met zijn andere hand steeds een knop indrukken of geleid het weefsel op sommige plaatsen beter? Als hij klaar zegt de dokter dat ik geen ziektes heb. Ik ben bijna teleurgesteld. Als hij mij even later zijn apotheek laat zien blijkt dat de medicijnen voor het merendeel bekende middelen zijn met een voor mij onbekende merknaam ‘made in China’. Zo zijn er bijvoorbeeld tabletten amoxicilline, chloramphenicol en kinine. Deze medicijnen heeft hij ingekocht bij een Chinees bedrijf in Kameroen.

Ik moet het allemaal even tot me door laten dringen. Het begrip scanner is bekend van de televisie en er is een CT-scanner in de hoofdstad. Het apparaat spreekt erg tot de verbeelding want je zou er alles mee kunnen zien. De naam mini-scanner is dus handig uitgezocht en het scheelt de assistent bovendien veel tijd. Lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek, röntgenonderzoek. Het is allemaal niet meer nodig. En wat die Chinese medicijnen betreft: Natuurlijk zijn de Chinezen ook geïnteresseerd in het ontwikkelen van gezondheidszorg in Afrika. Wij hebben niet het alleenrecht om 'onze' geneeskunde te promoten. De farmaceutische industrie is big business en niet alleen voor Amerikaanse en Europese bedrijven. Vorige week kreeg ik nog een email van een collega tropenarts uit Malawi met het bericht dat ze het erg druk heeft omdat haar Afrikaanse collega op reis is om een gesubsidieerde acupunctuurcursus te volgen....

Terug in ons ziekenhuis vervolg ik het consult van mijn patiënt. Nachtzweten en kortademigheid was de reden voor zijn komst. Hij blijkt ook acht kilo te zijn afgevallen in de afgelopen drie maanden. Het lichamelijk onderzoek toont een subfrebiele temperatuur van 37,8 en bij het beluisteren van de longen is er verminderd ademgeruis rechts onder. Het laboratorium onderzoek toont een sterk verhoogde bezinking bij een normaal aantal witte bloedcellen. De HIV test is negatief. Een dag later vinden we bij het sputumonderzoek zuurvaste staven en is de diagnose pulmonaire tuberculose bewezen. De patient geeft aan dat hij meer vertrouwen heeft in onze diagnostiek dan in de conclusie van de mini-scanner. Of dit vertrouwen alleen te danken is onze expertise weet ik niet zo zeker. Er is een andere factor die zwaar meeweegt: Bij ons is zijn behandeling gratis.

Boekenwijsheid en ervaringsdeskundigheid

Na vier maanden wachten worden de assistenten en verpleegkundigen ongeduldig. Ik zelf ook overigens. De leerboeken zijn nog steeds niet aangekomen en ik begin me enigszins zorgen te maken of mijn impulsieve actie om via internet onderwijsmateriaal te bestellen wel zo verstandig was.

Een van de eerste dingen die me was opgevallen toen ik acht maanden geleden in het ziekenhuis begon te werken, was dat de assistenten en verpleegkundigen denken dat ze alles uit hun hoofd moeten weten. Twijfelen over de juiste behandeling is zeer ongebruikelijk en het idee dat je dingen die je niet uit je hoofd weet, kan opzoeken in een boek behoort niet tot de cultuur. Dat ze hier nog nooit van ‘evidence-based medicine’ gehoord hadden, verbaasde mij niet, maar het was toch even wennen toen ik ontdekte dat geneeskunde enkel op basis van eigen ervaring en mondeling overgedragen kennis wordt uitgeoefend.
Als gevolg hiervan zijn er hier veel gebruiken en behandelwijzen die nogal afwijken van wat ik geleerd heb. Zo werden bloedtransfusies gegeven aan kinderen met slechts een lichte bloedarmoede omdat ze, vaak door een andere ziekte, een ernstig zieke indruk maakten. Ik begreep dat het culturele geloof voorschrijft dat bloed symbool staat voor het leven en je dus door bloed geven levens kunt redden, maar met onder andere het risico ook ziektes als HIV mee te transfuseren is dit culturele gebruik niet aan te raden als je iemand een gezond leven gunt.

Het is niet altijd even gemakkelijk om een goede inschatting te maken of een lokaal gebruik goed is of niet. Het is steeds aftasten wat je kunt veranderen en welke gebruiken je accepteert of zelfs stimuleert. Anders hoeft natuurlijk niet altijd slechter te zijn. Een eenvoudig antiseptisch mengsel van Gentiaan Violet bleek zeer een zeer effectief middel voor verschillende soorten wonden, schimmelinfecties en eczeem. Het geeft een nogal opvallende paarse kleur maar daarover doet niemand moeilijk hier. Een ander voorbeeld is het toedienen van een combinatie van arthemeter en kinine bij ernstige malaria, een gebruik dat niet door mij kon worden terug gevonden in nationale of internationale richtlijnen. In ons ziekenhuis is het onomstreden omdat ze het al jaren doen en de combinatie goed werkt. Ik besloot het dus maar niet meteen te wijzigen. Je weet immers maar nooit of er lokaal in dit afgelegen, hoog endemisch malariagebied geen resistentie zou bestaat tegen een van beide middelen. Misschien heeft de ervaring wel geleerd dat deze combinatie hier beter werkt. Ik besloot het een tijdje aan te zien en we zijn nu samen een onderzoek begonnen om uit te zoeken of de combinatie nodig is.

Toen een vrouw met veel bloedverlies na de bevalling echter niet met een infuus met extra vocht maar een hoge dosering corticosteroiden bleek te worden behandeld, besloot ik dat het tijd was voor actie. We zijn richtlijnen gaan schrijven voor de behandeling van veel voorkomende problemen in ons ziekenhuis en ik ben op zoek gegaan naar geschikte handboeken voor in de tropen. Uiteindelijk viel mijn keuze op drie gidsen van Artsen Zonder Grenzen. Een gids voor de verloskunde, een gids voor algemene klinische problemen en een farmaceutisch kompas voor gebruik in ontwikkelingslanden. Ik kon de boeken goedkoop bestellen via de website van een Britse stichting. De assistenten vonden het een goed idee en mijn voorstel om ze de helft zelf te laten betalen en de andere helft te laten sponsoren door het ziekenhuis werd door beide partijen goedgekeurd.

In afwachting van de boeken zijn we begonnen met onderwijssessies met gebruik van mijn eigen leerboeken. Elke vrijdag tijdens de ochtendbespreking presenteren twee assistenten een hoofdstuk. Daarna discussiëren we met het team de gebruikelijke behandeling voor het probleem en vergelijken we deze behandeling met de therapie die wordt voorgesteld in het boek. Vorige week hadden we het over de behandeling van de te hoge bloeddruk. Dat die niet als een tijdelijke crisis moet worden gezien maar dat hypertensie een chronisch probleem is waarvoor je vaak levenslang pillen moet slikken was een nieuw concept hier. Vandaag hadden we het over suikerziekte. Ook zo’n lastig probleem als je van uur tot uur leeft en niet al te ver vooruit denkt zoals dat hier gaat. We hebben erg gelachen met een van de assistenten die moest uitleggen waarom je insuline nodig hebt. Hij speelde een soort toneelstuk alsof hij een gefrustreerde hongerige spiercel was met een dichtplakte mond, zwemmend in een rivier van het beste bier van Congo. Hij zocht een product om de lijm op zijn mond op te lossen en het bier te kunnen drinken. Precies als een cel in een lichaam van iemand met suikerziekte die op zoek is naar insuline om suiker uit de bloedstroom op te kunnen nemen.

De 8000 kilometers tussen de Londen en Pokola zijn blijkbaar niet eenvoudig te overbruggen. We wachten nu al 4 maanden tevergeefs op de dertig exemplaren van de 3 gidsen van Artsen zonde Grenzen. Maar het internet doet het weer eens wel vandaag en aangezien ik extra betaald heb voor de optie ‘trackable flight carrier’ kijk ik op de website van het transportbedrijf naar de status van de levering: Het antwoord is nu verbluffend snel gevonden en maakt direct inzichtelijk waarom het zo lang duurt. De boeken hebben vrij veel van de wereld gezien de afgelopen weken. Zo veel dat ik sterke twijfel heb of het wel klopte wat ik zag: Ze zijn vanuit Frankrijk naar Engeland en daarna via Ethiopië naar Nigeria gevlogen. Daar zijn ze niet gebleven want enkele dagen later is de terugkomst in Londen terug te zien op de website. Daar heeft met een tweede poging ondernemen want enkele dagen later zouden ze zijn aangekomen in de Democratische Republiek Congo, het verkeerde Congo dus. Iemand heeft dit opgemerkt en actie ondernomen, want ze zijn via België terug naar Engeland gestuurd. Vervolgens vlogen ze naar Kameroen om van daaruit via overstap in Gabon in de hoofdstad Brazzaville in de Volksrepubliek Congo aan te komen. In Brazzaville zou een karton met boeken in het vliegtuigje zijn geplaatst. 

Ik besluit er nogmaals achteraan te bellen. Het tweede karton blijkt in Brazzaville onder quarantaine te zijn gesteld bij de douane om onbekende reden, voor ongepaalde tijd. Het eerste karton zou ergens bij het vliegveld in Pokola in een loods moeten zijn aangekomen. Een zekere Okemba zou een handtekening hebben gezet maar er werkt geen Okemba op het vliegveld. En dat terwijl Okemba een van de meest gebruikte namen in Congo is. Ik ben niet helemaal gerust maar nu is het gehele team mee aan het zoeken. En zij hebben betaald voor de boeken en zijn dus behoorlijk gemotiveerd...

Aids in Congo-Brazzaville

Met gierende banden komt de taxi op me af rijden. De auto rijdt achteruit maar dat zou je aan de snelheid niet aflezen. Mijn vragende blik was honderd meter verderop in het half geasfalteerde straatje juist geïnterpreteerd. Ik zocht inderdaad een vervoersmiddel. De chauffeur is blijkbaar bang voor concurrentie. ‘Waar wilt u naar toe?’ Als ik hem antwoord dat ik een afspraak heb in het ‘Nationaal Instituut voor de strijd tegen Aids’ fronst hij zijn wenkbrauwen.
Dit verbaast me niet want hier in Congo-Brazzaville is HIV een ziekte die grote angst inboezemt. De eerste associatie met het virus is de dood. Behandeling is op een aantal plaatsen in het land mogelijk maar de beschikbaarheid van medicijnen is nog lang niet voldoende en zeker niet overal bekend en geaccepteerd. Het bestaan van de ziekte wordt zelfs nog vaak ontkend. Dit is niet bepaald in overeenstemming met de realiteit: In het stadje Pokola is volgens de laatste metingen 12% van de populatie geïnfecteerd met HIV. Tijdens de vijf maanden dat ik er als tropenarts werk, ben ik slechts één persoon tegengekomen die buiten het ziekenhuis openlijk durft te vertellen dat ze HIV positief is.
We passeren het enorme gebouw van het Universiteitsziekenhuis. De afgebladderde facade staat in schril contrast met de blinkende SUV's. Iets verderop rijden we langs een oud pompstation met op de achtergrond een nieuw hotel.



De tegenstelling doet me denken aan het ziekenhuis van Ouesso, de departementale hoofdstad van de Sangha regio aan de grens met Kameroen. Het ziekenhuis in Ouesso is het referentieziekenhuis voor 100.000 mensen.


Het ziekenhuis in Ouesso

Zonder elektriciteit, met bijna geen medicijnen en een operatiekamer met open ramen en een operatietafel die niet meer schoon te krijgen is vanwege de kapotte bekleding met oud opgedroogd bloed.

Op een steenworp afstand van dit ziekenhuis is de afgelopen maanden een modern nieuw bankgebouw uit de grond gestampt met in alle kamers airconditioning.


Het bankgebouw in Ouesso

Begint men hier met het bouwen van een bankgebouw in de veronderstelling dat de economische vooruitgang en volksgezondheid vanzelf zullen volgen?

Dankzij olievelden en tropische hardhout is er in Congo-Brazzaville geen gebrek aan geld. Hier in het rijke deel van de hoofdstad rijden de allernieuwste Toyota landcruisers in file door de straten. Daarentegen zijn de sociale voorzieningen en gezondheidszorg voor de gemiddelde Congolees zeer beperkt. Vier miljoen inwoners in een land dat acht keer zo groot is als Nederland. Daar zou je met al dat oliegeld best wat van kunnen maken. Volgens het ontwikkelingsprogramma van de Verenigde Naties leeft in Congo-Brazzaville echter 42,3% van de bevolking onder de armoedegrens.

De medische zorg wordt bij gebrek aan goede publieke gezondheidszorg grotendeels gedomineerd door een alternatief circuit: Traditionele genezers, sjamanen en dubieuze artsen met privé klinieken. Zij geven patiënten de informatie die ze willen horen: ‘Hier heb je een paar goede tabletten die je drie dagen moet slikken. Daarna komt alles goed.’ Het vrije marktmechanisme zonder vrije kennisoverdracht en zonder controle op kwaliteit. Met deze strategie verdien je als zorgaanbieder makkelijk veel geld. Voor patiënten met HIV heeft de ontkenning van hun chronisch probleem minder gelukkige gevolgen.

De chauffeur is ongeduldig. Hij rijdt 90 km per uur binnen ‘de bebouwde kom’ en neemt de nodige risico’s om zo veel mogelijk auto’s in te halen. Als we moeten stoppen omdat de weg tijdelijk is afgezet voor het transport van een delegatie overheidsfunctionarissen, kijkt hij me nog eens fronsend aan. ‘Ben je dokter?’ vraagt hij. Ik knik instemmend en vertel hem dat ik in het ziekenhuis in Pokola werk, een stadje in de regenwouden in het noorden van het land. Ik ben namens mijn lokale werkgever en de Nederlandse NGO Pharmaccess in de hoofdstad om steun te vragen voor het voorkomen en behandelen van AIDS in Pokola. De man is duidelijk niet onder de indruk en schudt zijn hoofd: ‘Dankzij jullie dokters vertelt men tegenwoordig op scholen dat je seks mag hebben met een condoom en daarom doet iedereen het al voor het huwelijk. Doordat het condoom vaak scheurt hebben we nu ook nog eens AIDS’. Hij heeft blijkbaar naar de paus geluisterd. In de verte komt het ‘Instituut voor de strijd tegen AIDS’ in zicht dus ik zie maar even af van een lange discussie. Het is eigenlijk al hoopgevend dat hij tenminste niet volledig ontkent dat AIDS bestaat, bedenk ik optimistisch.
Hij is echter nog niet uitgepraat en nadat ik ben uitgestapt roept hij me dichterbij om op fluisterende toon zijn verhaal te vervolgen. Effectief maakt hij mijn eerdere positieve gedachte volledig ongedaan: ‘In 2003 had ik een longontsteking. De arts die me behandelde vertelde me dat mijn HIV test positief was. Ik geloofde hem niet en dat was maar goed ook. De tweede arts die ik bezocht verzekerde me gelukkig dat het niet waar was. Ik had helemaal geen HIV.'
Ik zie nu pas hoe slecht zijn lichamelijke conditie is, goed gecamoufleerd door een net pak met schoudervulling, maar ik krijg niet de kans te reageren: De chauffeur ziet plotseling in de verte een potentiële klant langs de weg staan. Hij geeft een haastige groet en rijdt met en ronkende moter de straat uit.
Voordat ik de deur van het 'Instituut voor de strijd tegen AIDS' binnenga, zie ik de stofwolk achter de taxi verwaaien in een groep scholieren, wachtend op de bus. De toekomst voor mijn chauffeur ziet er somber uit: Hij is nu nog de ideale patiënt voor geldzoekende louche hulpverleners want een antibiotica kuur helpt vaak tijdelijk en hij zal altijd terugkomen met een nieuw probleem. Uiteindelijk gaat hij als z'n afweer genoeg is onderdrukt gewoon dood. Doorverwijzen naar de HIV kliniek waar alle medicijnen voor de patiënt gratis zijn, is voor de hulpverlener een verlies aan inkomsten. Voor de patiënt zou het zijn leven redden.

Voor die kinderen die netjes in uniform bij de bushalte staan te wachten gaat er hopelijk veel veranderen de komende jaren. Ik blijf optimistisch hopen dat na het bouwen van de bank in Ouesso en een nieuwe luchthaven in Brazzaville, investeringen in betere gezondheidszorg snel zullen volgen. Als ik vanmiddag op audiëntie mag bij de Directeur Generaal van de Volksgezondheid zal ik het onderwerp nog eens tactisch op de politieke agenda proberen te krijgen...

Sah

Ik zag haar vijf weken geleden voor het eerst: Een meisje van zeven jaar oud, vel over been met een schimmelinfectie van de huid, hoestend aan de hand van haar moeder in de gang van het ziekenhuis. Nu, vier weken later realiseer ik me dat ze medisch gezien zeker niet mijn moeilijkste patiënte was maar dat ik haar toch niet heb kunnen behandelen. Haar situatie geeft een beeld van de omvang van het HIV probleem hier en confronteert me genadeloos met de grenzen van wat ik hier als arts kan bereiken.

In het ziekenhuis van het dorp Pokola in het noorden van Congo-Brazzaville heb ik de afgelopen maanden veel verschillende zieken behandeld. Er waren doodsaaie malaria patiënten, eenvoudige snijwonden, spanningshoofdpijn en andere problemen die je op je ruggenmerg kan oplossen. Er waren ook veel gecompliceerde ziektegeschiedenissen met een dramatische afloop waarvoor we alles uit de kast haalden, maar waarbij 'alles' in deze Afrikaanse 'low resources setting' niet voldoende bleek. Geneeskunde in Congo heeft zijn beperkingen. Daar was ik op voorbereid tijdens mijn opleiding tot tropenarts en dus weet ik dat een jonge vrouw met borstkanker vaak doodgaat door te late detectie van de tumor en gebrek aan chemo –en radiotherapie. Ik begrijpt dat hartchirurgie niet mogelijk is voor een kind met een aangeboren hartafwijking. Technische en materiële tekortkomingen zijn moeilijk maar ik kan me er overheen zetten. Bij Sah is het echter anders. Haar probleem zou ik kunnen behandelen maar het lukte me tot nog toe niet.

Toen ik haar die ochtend in de gang in het ziekenhuis voor het eerst zag, kreeg ik van de verpleegkundige ingefluisterd dat haar moeder HIV heeft. Haar moeder heeft een ziektegeschiedenis die typerend is voor veel HIV-patiënten hier: Vijf jaar geleden bleek een HIV test positief en kort daarna is ze in ons ziekenhuis begonnen met AIDS-medicijnen. Op advies van ‘wijze mannen’ in het dorp stopte ze een paar maanden later echter weer met de behandeling. Ze zouden haar hebben verzekerd dat ze helemaal geen HIV had en bovendien was er een het gerucht dat iedereen die een moeilijk probleem heeft in ons ziekenhuis automatisch de diagnose AIDS krijgt. Ze is de afgelopen jaren daarom niet meer op controle in het ziekenhuis teruggekomen.

Samen met onze gespecialiseerde verpleegkundige - zij heeft zelf HIV en is de enige persoon die ik in Congo ben tegengekomen die dit in het openbaar durft te vertellen - probeerden we die ochtend in mijn spreekkamer uit te leggen dat we Sah moeten testen voor HIV. Ze weigerde echter te accepteren dat HIV de oorzaak zou kunnen zijn van de ziekte van haar kind. Ze kon niet geloven dat zij het virus, tijdens de zwangerschap, bevalling of borstvoeding, kan hebben overgedragen aan haar dochter. Sah was echter duidelijk erg ziek en uiteindelijk vond haar moeder het goed dat we een HIV test zouden doen en dat Sah zou worden opgenomen in het ziekenhuis. De HIV test bleek positief en als gevolg van de HIV-infectie had Sah nauwelijks nog afweercellen. Een CD4 getal van 15. Bacteriën, schimmels, parasieten en andere virussen hadden vrij spel. Ik had me erop voorbereid er met haar moeder over praten maar tijdens de zaalvisite bleken Sah en haar moeder die middag niet meer aanwezig op de afdeling in het ziekenhuis. Ze hadden blijkbaar geen vertrouwen.

In het noorden van Congo was ons ziekenhuis de afgelopen jaren een van de weinige ziekenhuizen met een speciaal programma voor HIV/AIDS. Dat bleek niet voldoende: In 2008 verdween in Pokola 39 procent van de mensen met HIV na het stellen van de diagnose uit het zicht van medische controles en behandeling. Bovendien is het nog niet gelukt ook maar een kind met HIV onder controle te houden. Om de situatie te verbeteren hebben we de afgelopen maanden een programma opgezet om de kennis over HIV te vergroten en de angst bij de bevolking te verminderen. Bovendien hebben we gerichte trainingen georganiseerd voor het ziekenhuispersoneel. Er is nu een relatief goed getraind team met gratis HIV-testen en gratis AIDS-medicijnen. Medicijnen waarmee Sah zou kunnen blijven leven.

Sah liet me die ochtend niet meer los. In gedachten zag ik haar fragiele lichaampje steeds weer aan de hand van haar moeder door de gang lopen. Ik besloot in een vlaag van verstandsverbijstering dat ik het dit keer niet zou laten gebeuren. Ik had mezelf nog zo voorgenomen om niet de held te gaan uithangen hier bij de zielige hongerbuikjes in Afrika. Dat lukte tot nu toe best redelijk. Er zijn veel patiënten uit zicht verdwenen zonder dat ik hen achterna ben gegaan.

De HIV-verpleegkundige kende de grootvader van Sah die op de markt horloges repareert dus besloot ik haar te gaan zoeken. De grootvader zat tussen de horloges op zijn marktkraam hardop te bidden toen ik aankwam. Na het gebed nam hij me mee naar een marktkraam iets verderop waar zijn dochter palmnoten stond te verkopen. Zijn kleinkind Sah, lag tussen de stellages te slapen op de grond. Zwijgend pakte haar moeder de noten weer in toen ik uitlegde dat ik hen mee wilde nemen naar het ziekenhuis om verder te praten. Om ons heen ging het niet bepaald ongemerkt voorbij dat de dokter naar de markt is gekomen en een menigte stroomde samen. Ik twijfelde of het wel goed was zo maar ik kon nu niet meer terug. Sah was veel zieker dan enkele dagen eerder. Ze kon niet meer lopen en werd door haar moeder de auto ingedragen.

Toen ik in mijn spreekkamer nog eens stap voor stap de situatie probeerde uit te leggen lag Sah uitgeput op haar moeders schoot. Ik vertelde haar moeder nogmaals dat haar kind medicijnen nodig heeft om te overleven. Terwijl ik praatte bleef Sah me met een indringende blik aankijken. Zou ze het een beetje begrijpen? De moeder leek wel weer in te zien dat er een probleem was maar ze wilde nog steeds niets weten van een opname in het ziekenhuis en zeker niets van HIV. Terwijl de verpleegkundige het verhaal nog eens verduidelijkte in het Lingala, de lokale taal, die de moeder wellicht beter zou begrijpen, begon Sah over te geven. Ik zat verlamd in mijn stoel te kijken. Ook de moeder bleef zitten zonder te reageren. Het vocht stroomde langzaam richting het laagste punt van de kamer onder mijn bureau. Het was een tijd stil in de spreekkamer. Sah pakte de rok van haar moeder om haar mond schoon te vegen en keek me vervolgens vragend aan. Wat kon ik nog zeggen? We bleven elkaar zwijgend aankijken. Ik pakte de mouw van mijn witte jas en veegde -ik kon het verdomme niet aanzien- een traan van mijn gezicht. Toen ik opkeek zag ik tot mijn verbazing een voorzichtige glimlach op het gezicht van Sah.

Het leek er even op dat we haar moeder die ochtend konden overtuigen. Ze wilde ons uiteindelijk de kans geven te laten zien dat Sah beter zou worden met antibiotica en HIV-medicatie. Maar het liep anders dan we hoopten. Twee dagen bleef Sah in het ziekenhuis en nam ze trouw zelf haar medicijnen. Daarna was ze opeens weer verdwenen en sindsdien niet meer teruggezien.

Ik hoopte dat ze uit zichzelf weer zou langskomen in het ziekenhuis maar het gebeurde niet. Nu vijf weken later ben ik opnieuw op weg om haar te zoeken. Is het nog reëel wat ik probeer te bereiken? Kan ik niet beter andere patiënten gaan behandelen? Misschien is dat waar maar toch twijfel ik geen seconde als ik de markt weer oploop waar in de verte de vrouwen hun palmolienoten verkopen.

Het succes van de artsenbezoeker

Op het moment dat ik vroeg in de ochtend naar het ziekenhuis loop zie ik een grote roofvogel over de bomen komen aanvliegen. Ik besef me weer even dat zich aan alle kanten van Pokola duizenden kilometers oerwoud bevinden. Mijn wereld was de afgelopen weken beperkt tot de paar honderd meter tussen mijn huis aan de rivier en het ziekenhuis. 

Er klinkt er luid protest van de vele wevervogels die nestelen in de bomen tegenover de ingang. De roofvogel blijkt echter meer geïnteresseerd in de afvalcontainer achter het ziekenhuis. Ik zie nu dat er drie mannen onder de bomen zitten, bijna onzichtbaar in de schaduwen tussen de stammen. In de schemer zou ik hun silhouetten voor boomstronken hebben kunnen aanzien. Onverstoorbaar staren ze voor zich uit, alsof ze, zonder eraan deel te nemen, willen registreren wat zich in het ziekenhuis afspeelt.

De mannen zouden door de Nederlandse ontdekkingreiziger Paul Julien in de jaren vijftig als pygmeeën van de Babenzele stam zijn geclassificeerd. Aangezien het woord pygmee tegenwoordig als kleinerend wordt beschouwd, noemt men de bevolkingsgroep hier tegenwoordig ‘de autochtonen’. Paul Julien heeft hen destijds uitgebreid antropometrisch onderzocht en schrijft in zijn boek ‘Pygmeeën’ dat de mannen hier een gemiddelde lengte hadden van 151,8 cm. De Babenzele leven als semi-nomaden en bouwen afhankelijk van de beste vis en jacht plekken tijdelijke kampen in het oerwoud. Als je ze in het dorp tegenkomt krijg je de indruk dat ze uit nieuwsgierigheid bijna als toeristen komen kijken hoe de sedentaire bevolkingsgroep, de Bantoes, leven en werken. In het ziekenhuis komen ze alleen als er echt iets ernstig aan de hand is en blijven dan zo kort mogelijk. Terwijl ik de mannen onder de bomen begroet, schat ik in dat de gemiddelde lengte niet veel veranderd is sinds de metingen van Paul Julien. Ze zien er alledrie niet bepaald ziek uit en ik vraag me af voor wie ze naar het ziekenhuis zijn gekomen.

Voor de ingang van mijn spreekkamer staat al een behoorlijk aantal patiënten te wachten die mijn ochtendgroet op traditionele wijze beantwoorden. Mompelend, naar de grond kijkend, met een kleine kniebuiging. Ik kan er niet aan wennen maar heb het opgegeven om het te proberen te veranderen. Er is een persoon die uit de toon valt: Het is een lange man in een flitsend net pak die me de weg verspert en zich voorstelt als de Congolese vertegenwoordiger van een Zwitsers farmaceutisch bedrijf. Ik denk even dat ik hallucineer door de bijwerking van mijn malaria profylaxe. Dit kan niet waar zijn. Ik werk als tropenarts, om nog even de woorden van Paul Julien te gebruiken: ‘middenin de zwaarste en dichtste oerwouden die equatoriaal Afrika bezit’. En juist hier, in deze enkel per boot of per vliegtuigje bereikbare wildernis, komt vandaag een zogenaamde artsenbezoeker langs? Een man met mooie praatjes om een arts over te halen een bepaald medicijn te laten voorschrijven. Het blijkt werkelijkheid. De man is speciaal ingevlogen om ons te onderwijzen zelfs. In nieuwe antibiotica, vertelt hij. 

Mijn spreekkamer, die tevens dienst doet als ruimte voor de ochtendoverdracht, zit al vol met verpleegkundigen en assistenten die blijkbaar op de hoogte zijn van het bezoek want als ik binnenkom met de vertegenwoordiger valt er een gespannen stilte. Ik weet niet goed hoe ik dit moet gaan oplossen. Eigenlijk had ik de man maximaal 15 minuten met mij alleen willen laten praten. Enkel voor de vorm omdat hij toch behoorlijk wat moeite heeft gedaan om hier te komen. Als ik de verwachtingvolle gezichten van het team zie twijfel ik. Ik ben er tot nu toe niet zo goed in geweest, maar ik besluit de gouden regel van de tropenopleiding: dat je de eerste 6 maanden alleen mag observeren en niets mag veranderen, dit keer maar eens wel toe te passen.

Er volgt een strak ingestudeerd verhaal over een commerciële versie van metronidazol. De artsenbezoeker blijkt zowaar een begaafd spreker. Het medicijn heeft in mijn ogen echter geen enkele meerwaarde boven de generieke variant die we in onze eigen apotheek hebben en is echt 40 keer duurder. Er wordt om mij heen druk aantekeningen gemaakt en instemmend geknikt. Blijkbaar ben ik de enige met kritiek.
Aan het eind van zijn verhaal wordt er bijna gevochten om pennen, posters en ander promotiemateriaal. Wanneer ik na de overdracht langs de spreekkamers van de assistenten loop wordt er druk gediscuteerd over de voordelen van het nieuwe medicijn dat bijna voor elke infectie bruikbaar zou zijn. Ondertussen zijn ze bezig de posters op te hangen. Ik probeer uit te leggen waarom we het middel niet gaan aanschaffen voor onze apotheek maar krijg te horen dat de artsenbezoeker hen heeft verzekerd dat het middel binnen enkele weken in meerdere kiosken in het dorp ook verkrijgbaar zal zijn.

Alphons, een Assistant-Sanitaire in ons ziekenhuis, wil een patiënte met me bespreken. Assistenten zijn hier geen artsen in opleiding maar hebben zoals de Clinical Officer in Engelstalige Afrikaanse landen een soort verkorte artsenopleiding gehad om het tekort aan dokters op te vangen. Alphons is daarbij niet zomaar een assistent. Hij is gespecialiseerd. Oorspronkelijk werd hij opgeleid als ‘assistant sanitaire ophtalmologie' en bij gebrek aan oogartsen was hij in het verleden 'chef de clinique' op de oogheelkundeafdeling van het universiteitsziekenhuis in de hoofdstad Brazzaville. Omdat ons streekziekenhuis door een duurzaam houtkapbedrijf wordt gesponsord en dus iets beter betaalt, is hij in Pokola komen werken. Hij is hier echter niet alleen voor de oogheelkunde maar wordt uit personeelsgebrek op alle fronten van de medische zorg ingeschakeld. Mede op basis van zijn voorkomen, dat wat doet denken aan een Afrikaanse politicus met een natuurlijk gezag, is hij benoemd tot hoofd van de verbandkamer.


De patiënte die hij wil bespreken blijkt bij de drie Babenzele mannen onder de boom voor het ziekenhuis te horen. Ze is opgenomen met een flinke snijwond in haar rechter pols. Haar schoonzoon was haar tijdens een onenigheid met een machete te lijf gegaan en heeft haar daarna om zijn spijt te betuigen meegenomen naar het ziekenhuis. Alphons vraagt mijn advies omdat er mogelijk pezen zijn doorgesneden. Gisteravond had hij had alleen de huid kunnen hechten om het bloeden te stoppen. Als we de vrouw samen onderzoeken komen we snel tot de conclusie dat de pezen aan de strekzijde van de duim niet functioneren.

Het is niet al te druk. Ik neem rustig de tijd om samen met hem de huid weer te openen en drie doorgesneden pezen alsnog te hechten. Na vier maanden werken is het gevoel me te moeten bewijzen genoeg verminderd om hem de hele operatie zelf te laten uitvoeren. Alphons is duidelijk zenuwachtig. Het is ook wel een aparte situatie bedenk ik me: Een broekie van 31, die een ervaren medicus van 53 uitlegt hoe je de uiteinden van een doorgesneden pees terugvindt in de peesschede om ze daarna met de juiste hechttechniek weer met elkaar te verbinden.

Enkele uren na de operatie komt Alphons nog even mijn spreekkamer binnen. Hij werd 30 jaar geleden enkel opgeleid als oogheelkunde assistent en in de afgelopen jaren is hem nooit meer echt iets geleerd. Hij moest gewoon maar doen.
Ik bedenk me dat de artsenbezoeker zijn populariteit niet alleen aan zijn posters en pennen te danken heeft. Voor de assistenten en verpleegkundigen is het echt bijzonder dat iemand hen iets nieuws komt vertellen en iets wil komen leren. De dodende routine van dagelijkse zorg met minimale middelen zonder vooruitgang wordt eindelijk een keer onderbroken. Het is een uitzondering dat hun werk aandacht krijgt en erkend wordt. Er zijn hier geen bijscholingscursussen, trainingen of supervisie en een artsenbezoeker wordt daarom met open armen ontvangen. Het farmaceutische bedrijf zal de investering in dit bezoek aan Pokola wellicht ook snel terugverdienen.

Voordat Alphons de deur uitgaat, draait hij zich nog even om en nodigt me nogal onverwacht uit voor zijn bruiloft. Hij is al 20 jaar samen met zijn vrouw, dacht ik, hij heeft al zeven kinderen, maar blijkt dit jaar eindelijk genoeg gespaard te hebben om zijn huwelijk te kunnen betalen. 

Als we samen naar buiten lopen vraag ik hem of hij het leuk vind om samen nog een amputatie te verrichten bij een patiënt met een afgestorven vinger. Zijn dienst is eigenlijk al uren geleden afgelopen maar hij neemt het aanbod aan. Terwijl we samen naar de operatiekamer lopen zie ik in de verte de drie Babenzele mannen met de net geopereerde vrouw het ziekenhuisterrein verlaten. In pijnstilling was ze niet echt geïnteresseerd en ze zal waarschijnlijk besloten hebben dat ze de hechtingen in de huid straks best zelf kan verwijderen. Voor antibiotica komt ze wellicht nog terug als er over een paar dagen pus uit de wond stroomt maar het lijkt waarschijnlijker dat ze wondinfecties ook met hun eigen kruiden zullen behandelen.

Twee geiten en de dood van een jongeman

Terwijl ik een punctie verricht van vocht uit het wervelkanaal bij een tweejarig kind dat ondanks de malariabehandeling hoge koorts houdt, rijdt een vrachtauto het ziekenhuisterrein op. Mijn nekharen staan reflexmatig overeind als ik de overvolle laadbak zie. ‘Niet weer een verkeersongeluk met veel zwaargewonden’, hoor ik onze katholieke verpleegkundige met het grote kruis om haar hals hardop bidden. Ik bid voor de gelegenheid mee.
Het lijkt echter mee te vallen. Er is slechts één zieke jonge man uit een klein dorp 90km verder langs de rivier. De rest van de mensen uit de laadbak reisden waarschijnlijk mee om de markt te bezoeken. De patiënt loopt ondersteund door de begeleiders het ziekenhuis in. Een eerste indruk: algemene malaise, waarschijnlijk koorts want ze wikkelen hem in natte doeken. Ernstige malaria? Omdat ik er vertrouwen in heb dat de assistent op de spoedeisende hulp hem goed zal opvangen, ga ik door met de zaalronde. Ik heb mijn handen vol want er heerst meningitisepidemie. Onder de nieuwe patiënten zijn behalve de gebruikelijke malariagevallen en hiv-gerelateerde zieken nu al drie kinderen die een middels een lumbaalpunctie bewezen hersenvliesontsteking hebben. Daarnaast zijn er nog twee patienten die wachten op een operatie: een voorliggende placenta en een bijna voetbalgrote zwelling van het scrotum.

Samen met een Congolese arts werk ik nu enkele maanden in het enige ziekenhuisje in een gebied met ongeveer 30 duizend inwoners in het dichtbeboste noorden van Congo- Brazzaville. De afgelopen tien jaar werkte de Congolese arts alleen. Voordat hij hier kwam waren zijn twee voorgangers die hier als arts werkten beide binnen een jaar aan onbegrepen ziektes overleden. Dat is toeval geweest denk ik. De bevolking hier heeft daardoor echter niet alleen veel ontzag voor mijn collega maar schrijven hem bovendien bovennatuurlijke krachten toe. De dokter is een tovenaar. Zijn voorgangers waren simpelweg niet opgewassen tegen kwade krachten en vervloekingen van ontevreden patiënten.
Nu ik deze week ook even alleen ben omdat hij voor een cursus naar de hoofdstad is afgereisd voel ik ook even de druk die hij de afgelopen tien jaar moet hebben gevoeld.
Ik besef dat het absoluut een loodzware periode voor hem moet zijn geweest om als enige arts verantwoordelijk te zijn voor zoveel zieken gedurende zoveel jaren.

‘Vous etes pour moi comme l’oxigen’, zei hij toen ik drie maanden geleden aankwam. Ik was vereerd met die rol. Enthousiast begon ik hem de eerste weken te pas en te onpas uit te leggen wat er in de geneeskunde allemaal is veranderd sinds hij in de jaren tachtig in Moskou afstudeerde om daarna zonder bijscholing of medische literatuur in de bush aan het werk te zijn geweest.... Als ik klaar ben met de zaalronde instrueer ik de anesthesie-assistent de twee operaties voor te bereiden: ‘Eerst de patiente met de voorliggende placenta die dreigt te verbloeden bij een zwangerschapsduur van 32 weken. Vergeet je niet bloeddonors te zoeken en een bloedtransfusie klaar te maken voordat we beginnen? En is de hiv-test negatief? We doen een ruggeprik, dat is het verstandigst ok?’ Ik realiseer me dat ik de afgelopen maanden veel meer van hem heb geleerd dan hij van mij.

Als ik na de operaties over de gang loop, word ik geroepen door de verpleegkundige met het grote kruis om haar nek. De nieuwe patiënt die ’s morgens is opgenomen, knapt niet op na de behandeling voor malaria die de assistent die morgen was gestart. Hij ligt zwetend en verward in bed. Op zoek naar een mogelijk andere oorzaak voor zijn ziektebeeld herhaal ik de ziektegeschiedenis het onderzoek: sinds een week verzwakt met hevige koortsaanvallen, hoofdpijn, enkele dagen diarree. Frequentie en hoeveelheid niet bekend. Bij het lichamelijk onderzoek is de patiënt verward en nauwelijks aanspreekbaar. Een beeld van uitdroging met lage bloeddruk. Dubieuze nekstijfheid. Het laboratoriumonderzoek toont iets verhoogde witte bloedcellen met een goed hemoglobine. Wel wat dik bloed passend bij uitdroging. De dikke druppel voor malaria is negatief. Ik besluit meteen te rehydreren en verricht een ruggenprik om ook bij deze jongen het vocht te onderzoeken op een mogelijke hersenvliesontsteking. We doen ook een hiv-test en beginnen alvast met breedspectrum antibiotica.

De volgende morgen blijken de laboratoriumtesten tot mijn verbazing zonder afwijkingen. De toestand van mijn patiënt is echter verslechterd, ondanks antibiotica, malariamedicatie intraveneus vocht. Hij reageert nog net op aanspreken maar ligt apathisch in bed, zwaar transpirerend met nog steeds een bloeddruk. Ik bedenk me opeens dat er deze ochtend toevallig een vliegtuigje naar de hoofdstad gaat en beslis dat we deze kans uit duizenden moeten benutten. Er is nog plek in het vliegtuig en we kunnen deze patiënt evacueren. Wat heeft hij in godsnaam? Ik zie het niet. Ik besluit het risico van de reis te accepteren. Een verpleegkundige zal de patiënt begeleiden en de behandeling voorzetten tijdens de reis.

Met een afgeslankt team werken we door in het ziekenhuis. Er is een jongen met zijn motor tegen een boom gereden. Het resultaat: een grote scheurwond met een scheur in de pees boven de knieschijf die moet worden gehecht.

Die avond gaat de telefoon. De verpleegkundige is met de patiënt in het ziekenhuis in Brazzaville aangekomen. Het was een lastige exercitie. De piloten weigerden aanvankelijk de zeer zieke man mee te nemen. Daarna was het vliegtuig onderweg eerst nog omgevlogen via de stad Impfondo om een minister op te halen.
Als de verpleegkundige de resultaten van het allereerste onderzoek in het universiteitsziekenhuis in de hoofdstad doorgeeft, ga ik door de grond. Een sterk verhoogd suikergehalte in het bloed. De jongen bleek ernstige suikerziekte te hebben!
Hoe kon ik de controle van de bloedsuiker vergeten?!

Ik had tijdens de eerste drie maanden geen patient met suikerziekte gezien en glucose testen werd in ons ziekenhuis eigenlijk nooit gedaan behalve bij zwangeren. En is er eigenlijk wel insuline beschikbaar om suikerziekte te kunnen behandelen? Want natuurlijk komt zuikerziekte ook in Afrika voor. Juist ook in Afrika! Als ik op de website van de World Health Organisation, de precieze cijfers nog eens nakijk word ik hard geconfronteerd met de feiten waarover tijdens mijn opleiding hele colleges werden gewijd. Diabetes is geen ziekte van westerse landen: 80 procent van de mensen met diabetes leeft in landen met een laag of gemiddeld inkomen. Hun aantal neemt bovendien sterk toe: van 150 miljoen wereldwijd in 2000 naar 246 miljoen diabetespatiënten in 2007.
In de apotheek vind ik nog in een hoek van de ijskast nog een flacon insuline die zelfs nog een paar weken houdbaar is.
Het schaamrood staat op mijn kaken maar het kan nog erger want even later krijg ik een telefoontje met de mededeling dat de jongen voordat hij kon worden behandeld is overleden.

Afrika is niet mild. Ook niet voor twee van de drie kinderen met hersenvliesontsteking die deze dag zijn overleden.

Maar de falende blanke dokter wordt vandaag gespaard.
Er wacht mij geen tuchtcollege hier en ik word ook niet gelynched door een woedende menigte. Ik word zelfs niet vervloekt want de dood was volgens de familieleden van de jongen onvermijdelijk. Zij geloven niet veel van mijn uitleg over suikerziekte en wuiven mijn excuses weg: Hun verklaring is even eenvoudig als onbegrijpelijk: hij is gedood door de vloek zijn oom omdat hij vorige week op diens verzoek weigerde twee geiten af te staan.